上篇回顧：《新型抗菌藥物的研究進(jìn)展（上篇）》

       面對(duì)嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢(shì)以及相關(guān)激勵(lì)政策的引導(dǎo)下，對(duì)新型抗菌藥的研發(fā)取得了很大進(jìn)展，除了新型糖肽類、四環(huán)素類、唑烷酮類外，還有新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、頭孢菌素等產(chǎn)品上市。

       4. 新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方

       隨著碳青霉烯類耐藥細(xì)菌流行，具有抑制碳青霉烯酶活性的新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的研發(fā)成為新抗菌藥物開(kāi)發(fā)熱點(diǎn)，目前已有數(shù)個(gè)復(fù)方產(chǎn)品上市，包括頭孢他啶/阿維巴坦（商品名：Avycaz）、西司他丁/亞胺培南/瑞來(lái)巴坦（商品名：Recarbrio）、美羅培南/法硼巴坦（商品名：Vabomere）。

       4.1 Avycaz

       Avycaz是Allergan公司研發(fā)的由頭孢他啶與阿維巴坦（w/w 4:1）組成的復(fù)方制劑，于2015年02月25日被FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜性尿路感染以及敏感菌導(dǎo)致的其他感染的治療。Avycaz治療成人復(fù)雜尿路感染的療效和安全性顯示，微生物學(xué)應(yīng)答率為70.4%，治療醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的臨床治愈率為77.4%。Avycaz引起的不良事件多數(shù)為輕至中度，最常見(jiàn)為消化系統(tǒng)不良反應(yīng)如腹瀉、便秘和消化不良等。

       阿維巴坦與頭孢他啶具有相似的體內(nèi)代謝過(guò)程，藥物之間不存在相互作用。阿維巴坦屬于二氮雜雙環(huán)辛酮化合物，與傳統(tǒng)的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不同，其不屬于β-內(nèi)酰胺化合物。阿維巴坦對(duì)Ambler A類如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）、C類如頭孢菌素酶和某些D類酶具有廣泛抑制作用。與阿維巴坦聯(lián)合使用能恢復(fù)頭孢他啶對(duì)因產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶耐藥的腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性，對(duì)多重耐藥菌、泛耐藥菌、碳青霉烯耐藥菌均展現(xiàn)出很強(qiáng)的活性，特別對(duì)非金屬碳青霉烯酶的抑制作用最為重要。

       4.2 Recarbrio

       Recarbrio是Msd Merck Co公司研發(fā)的西司他丁/亞胺培南/瑞來(lái)巴坦（500mg/500mg/250mg）復(fù)方，2019年07月16日被FDA批準(zhǔn)用于治療選擇有限的或沒(méi)有其他可替代藥物的復(fù)雜性尿路感染、復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染和HAP/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。雷利巴坦與亞胺培南體內(nèi)代謝過(guò)程相似。單次給藥后雷利巴坦半衰期為1.4~1.6h；亞胺培南半衰期為1.0~1.2h。Recarbrio安全性良好，最常見(jiàn)的不良事件為腹瀉和惡心。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)比較了Recarbrio與黏菌素聯(lián)合亞胺培南/西司他丁治療亞胺培南耐藥菌感染的療效和安全性，結(jié)果顯示2組患者微生物總體有效率分別為71%、70%；

       4.3 Vabomere

       Vabomere是基于環(huán)狀硼酸藥效團(tuán)的新型Ambler A類和C類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，由法硼巴坦/美羅培南組成。由Rempex研發(fā)，2017年08月29日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Vabomere用于治療患有復(fù)雜尿路感染（cUTI）的成年患者。法硼巴坦與美羅培南具有相似的體內(nèi)代謝過(guò)程，消除半衰期分別為1.99h和1.5。

       Vabomer治療成人包括急性腎盂腎炎在內(nèi)的復(fù)雜尿路感染的有效率為98.4%，微生物清除率為66.3%。Vabomer與最 佳治療方案（包括多黏菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷、替加環(huán)素單藥或聯(lián)合治療及頭孢他啶/阿維巴坦單藥）治療碳青霉烯類腸桿菌感染的療效與安全性研究顯示，2組臨床治愈率分別為65.6%、33.3%，第28天全因病死率分別為15.6%、33%。

       5. 新型頭孢菌素

       新型頭孢菌素的開(kāi)發(fā)也是新抗菌藥物研發(fā)的方向之一，已經(jīng)上市的產(chǎn)品包括第5代頭孢菌素（頭孢洛林、頭孢比羅）、新頭孢菌素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（頭孢洛扎/他唑巴坦）和頭孢地爾（商品名：Fetroja）。

       5.1 Fetroja

       2019年11月14日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)鹽野義制藥的Fetroja用于治療18歲及以上患者的復(fù)雜尿路感染（cUTI），包括由敏感革蘭氏陰性菌引起的腎 臟感染（治療方法有限或沒(méi)有其他治療選擇）。Fetroja（頭孢地爾）是一種新型鐵載體頭孢菌素，通過(guò)細(xì)菌鐵載體蛋白進(jìn)入菌體（特洛伊木馬機(jī)制），再與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而發(fā)揮殺菌作用。頭孢地爾能夠抵抗包括絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶和金屬β-內(nèi)酰胺酶的水解作用，對(duì)包括碳青霉烯耐藥、多重耐藥的腸桿菌科菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌具有很強(qiáng)的體外抗菌活性。頭孢地爾消除半衰期為2.74h。大約60%~70%的頭孢地爾以原形從腎 臟排泄，僅有小于10%的頭孢地爾以代謝產(chǎn)物的形式排泄。評(píng)估Fetroja與亞胺培南/西司他丁相比的療效和安全性實(shí)驗(yàn)中。Fetroja組的300例患者中72.6％的患者在治療結(jié)束后7天癥狀得到緩解，細(xì)菌也被清除，而在接受亞胺培南-西司他丁治療的148例患者中，這一比例為54.6%，兩組患者臨床反應(yīng)率相似。

       6. 其他新抗菌藥物

       6.1 Xenleta

       Xenleta（來(lái)法莫林）是首 個(gè)在人體中可以全身使用的新型半合成截短側(cè)耳素，由Nabriva開(kāi)發(fā)，2019年08月19日獲得FDA批準(zhǔn)用于成人CAP的治療。來(lái)法莫林通過(guò)與50S核糖體亞基的肽基轉(zhuǎn)移酶中心結(jié)合來(lái)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)大多數(shù)常見(jiàn)呼吸道病原體具有有效的抗菌活性，包括大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌、MRSA以及流感嗜血桿菌和非典型呼吸道病原體。來(lái)法莫林具有良好的PK/PD特性，表現(xiàn)出時(shí)間依賴性殺菌作用，半衰期約為9~12h，來(lái)法莫林對(duì)成人CAP的療效不劣于莫西沙星，有效率分別為89.3%和90.5%。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血鉀、惡心、失眠和輸注部位疼痛。

       6.2 Zemdri

       Zemdri（普卓米星）是新一代注射用氨基糖苷類藥物，是西索米星的衍生物，由Cipla Usa開(kāi)發(fā)，于2018年06月25日被FDA批準(zhǔn)上市，用于治療敏感菌引起的成人復(fù)雜性尿路感染。普卓米星對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性需氧菌均具有良好體外抗菌活性，包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶及碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科。與其他氨基糖苷類藥物一樣，普卓米星具有濃度依賴性殺菌活性，半衰期約為3.5h。

       普卓米星每日1次給藥方案在治療由腸桿菌科（包括耐多藥菌株）引起的復(fù)雜性尿路感染的療效并不劣于美羅培南。普卓米星常見(jiàn)不良反應(yīng)以輕、中度消化道和中樞神經(jīng)反應(yīng)為主，包括耳鳴、耳部不適、頭痛、嗜睡、惡心、感覺(jué)減退、頭暈和視力模糊，停藥后可恢復(fù)。相較于同類其他藥物，普卓米星腎**明顯較低。

       6.3 奈諾沙星

       奈諾沙星為無(wú)氟喹諾酮類抗生素，在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療CAP。奈諾沙星對(duì)革蘭陽(yáng)/陰性細(xì)菌以及非典型病原體（包括MRSA和耐萬(wàn)古霉素菌株）均具有較強(qiáng)的抗菌活性。奈諾沙星體外抗菌活性均優(yōu)于環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，與莫西沙星相似。奈諾沙星口服能迅速吸收，生物利用度接近100%，消除半衰期為10~12h。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，奈諾沙星對(duì)CAP臨床治愈率達(dá)94.3%，左氧氟沙星的治愈率為93.5%；奈諾沙星的微生物學(xué)清除率為92.1%，左氧氟沙星為91.7%。奈諾沙星的安全性/耐受性良好，主要不良反應(yīng)包括胃腸道功能紊亂、中性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、頭暈、頭痛和血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。

       6.4 吉布達(dá)星

       吉布達(dá)星是首 個(gè)三氮乙酰萘拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，通過(guò)選擇性地與細(xì)菌DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ相互作用來(lái)發(fā)揮作用，但其作用位點(diǎn)不同于喹諾酮類藥物。吉布達(dá)星對(duì)多種細(xì)菌具有體外活性，包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和大腸埃希菌等。健康志愿者單次口服吉布達(dá)星的絕 對(duì)生物利用度為45%，血漿蛋白質(zhì)結(jié)合率為33%，尿液中回收率約為60%，消除半衰期為9.94~11.6h。對(duì)于疑診或確診革蘭陽(yáng)性菌皮膚軟組織感染患者，吉布達(dá)星（靜脈注射和口服）治療均安全有效的。吉布達(dá)星安全性良好，最常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、嘔吐、腹脹、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高等。

       面臨細(xì)菌耐藥性不斷升級(jí)、抗菌藥物療效降低、臨床無(wú)藥可用等棘手的問(wèn)題，研發(fā)新型抗耐藥菌藥物的工作迫在眉睫，新型抗菌藥物的研究與開(kāi)發(fā)開(kāi)始顯現(xiàn)出增加的趨勢(shì)，按照藥物研究開(kāi)發(fā)的創(chuàng)新性看，新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢地爾、吉布達(dá)星等屬于全新結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制類抗菌藥物，從現(xiàn)有研究結(jié)果看具有較好的臨床應(yīng)用前景；糖肽類、唑烷酮類、喹諾酮類等則屬于結(jié)構(gòu)修飾藥物，可能與既有的同類藥物間存在交叉耐藥現(xiàn)象，需要進(jìn)一步臨床研究加以確證。

       參考文獻(xiàn)：

       [1]葉靜,肖婷婷,王雪婷,朱云穎,楊凱,肖永紅. 新型抗菌藥物研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用[J]. 藥學(xué)進(jìn)展,2021,45(06):403-412.

       [2]張葉. 抗菌藥物的研究進(jìn)展[J]. 黑龍江科學(xué),2020,11(08):24-25.

       作者簡(jiǎn)介：沙羅，中藥研發(fā)工作者，現(xiàn)就職于國(guó)內(nèi)某大型藥物研發(fā)公司，致力于中藥新藥的研究開(kāi)發(fā)。