2024年的醫(yī)保飛檢已經(jīng)覆蓋所有省份，自2023年首次將定點(diǎn)藥店納入國家醫(yī)保基金飛檢范圍以來，針對(duì)定點(diǎn)藥店的醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)收緊；與此同時(shí)，大批藥店被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，失去醫(yī)保定點(diǎn)資格。

       醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)收緊 大批醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保資質(zhì)

       10月22日，賽柏藍(lán)在2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢(shì)交流會(huì)暨藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)了解到，截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。

       在發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢(shì)依然復(fù)雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、做實(shí)自查自糾、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機(jī)制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?。

       在發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢(shì)依然復(fù)雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、做實(shí)自查自糾、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機(jī)制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?。

       比如，10月21日，成都醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于解除成都市356家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的公告》，涉及超200家藥店；9月30日，新疆自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公布解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單的通告》，解除292家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，涉及大量藥店；9月12日，呼和浩特市醫(yī)保局發(fā)布通報(bào)稱，103家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、超藥品目錄限定范圍用藥、項(xiàng)目與性別不符、超量售藥、提供數(shù)據(jù)不真實(shí)等行為，其中大部分為零售藥店；2024年上半年，在大連市公布的退出醫(yī)保名單中，有116家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和142家藥店。

       統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，發(fā)布解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的省市至少包括：福建、重慶、山西、廣東、貴州、陜西、新疆、遼寧、江蘇、浙江、北京、內(nèi)蒙古等。

       醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)開始洗牌 不乏零售藥店主動(dòng)退出

       《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》自2021年2月1日開始施行，這兩份暫行辦法均明確規(guī)定了醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議解除的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及14種（附文末），零售藥店涉及17種（附文末），其中包括多種情形的欺詐騙保。

       據(jù)了解，定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要存在以下幾種情形：

       虛假開藥，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社?？ǎ?；串換藥品，將非藥品串換為醫(yī)保藥品，將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品，將低價(jià)藥串換為高價(jià)藥；超量開藥；為其他藥店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等。

       截至2023年8月底，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到107.8萬家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)59.4萬家，定點(diǎn)零售藥店達(dá)48.4萬家，醫(yī)?；鸨O(jiān)管收緊的同時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“大池子”開始換水。

       《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)80.2萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)45.1萬家，其中，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4176家。

       來自河北省的一份數(shù)據(jù)顯示，2020年以來，河北全省共解除協(xié)議3148家，暫停醫(yī)保服務(wù)4408家。

       與此同時(shí)，也不乏藥店主動(dòng)與醫(yī)保解綁的情況。

       隨著個(gè)人賬戶改革后劃入個(gè)賬的資金減少、醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面收緊，合規(guī)成本不斷提高，醫(yī)保定點(diǎn)資格對(duì)于藥店來說既是香餑餑又像燙手的山芋。

       根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2023年底，全國基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存總額47755.56億元——其中，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶2023年收入6245億元，較2022年減少1388億元，下降18%。

       今年4月，廣東河源市明華堂大藥房有限公司等21家零售藥店因其自身經(jīng)營等原因未續(xù)簽協(xié)議；此外，山東德州、江蘇徐州、北京房山、湖南邵陽、江蘇昆山等地，也曾發(fā)布公告稱有藥店因自身原因等退出醫(yī)保。

       曾幾何時(shí)，零售藥店進(jìn)入醫(yī)保意味著銷售額、客流、利潤，但是情況正在發(fā)生變化——集采藥品進(jìn)藥店；線上線下比價(jià)、零售藥店價(jià)格治理；落實(shí)藥品追溯碼政策；加強(qiáng)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)建設(shè)，完善藥品進(jìn)銷存管理等要求正在對(duì)藥店的成本提出挑戰(zhàn)。

       圍繞醫(yī)保定點(diǎn)資格，60多萬家藥店開始分化——堅(jiān)持走醫(yī)保路線的藥店，尋求進(jìn)入雙通道、門診統(tǒng)籌等政策范疇，不得不退出醫(yī)保定點(diǎn)的藥店則面臨轉(zhuǎn)型、去醫(yī)?；?，甚至退出醫(yī)藥零售賽道的現(xiàn)實(shí)壓力。

       無論是主動(dòng)還是被動(dòng)，失去醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)后，藥店可能面臨形象受損、客流減少、收入下降、經(jīng)營壓力增大、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇、轉(zhuǎn)型壓力等多重影響。

       未來，醫(yī)保定點(diǎn)藥店必須平衡好醫(yī)保監(jiān)管和生意的關(guān)系。

       國家醫(yī)保基金監(jiān)管 密度更大、強(qiáng)度提升、技術(shù)手段升級(jí)

       進(jìn)入2024年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入密度更大、強(qiáng)度提升、技術(shù)手段升級(jí)的新階段。

       從數(shù)據(jù)對(duì)比來看，2023年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查34組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)32家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.2億元；2024年截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。

       此前，國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，國家醫(yī)保局持續(xù)加大飛行檢查力度，預(yù)計(jì)今年全年檢查機(jī)構(gòu)的數(shù)量將超過過去5年的總和。

       自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管究竟發(fā)生了哪些變化？

       賽柏藍(lán)發(fā)現(xiàn)，除常態(tài)化飛檢、日常監(jiān)管、專項(xiàng)整治、大數(shù)據(jù)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督協(xié)同治理之外，醫(yī)?；鸨O(jiān)管逐漸進(jìn)入一個(gè)平臺(tái)、一人一碼、一物一碼的新階段。

       國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管在近日表示，要充分發(fā)揮數(shù)據(jù)要素乘數(shù)效應(yīng)，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等，實(shí)現(xiàn)從“有數(shù)據(jù)”“用數(shù)據(jù)”到“有好數(shù)據(jù)”“用好數(shù)據(jù)”的轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，深化智能監(jiān)管系統(tǒng)落地應(yīng)用，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理機(jī)制和“監(jiān)管到人”機(jī)制，堅(jiān)決防范醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”。

       一個(gè)平臺(tái)

       全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已經(jīng)全面建成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一，全國醫(yī)保信息平臺(tái)記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)能夠開展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。

       從2024年以來國家醫(yī)保局查處的欺詐騙保案件來看，基本上已實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管的全醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋。

       一物一碼

       9月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作有關(guān)事項(xiàng)的公告》稱，目前31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已開始上傳醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息。

       同時(shí)，國家醫(yī)保局正在建設(shè)全國統(tǒng)一的供藥品耗材生產(chǎn)、流通企業(yè)上傳追溯碼信息的接口，將實(shí)現(xiàn)一次上傳、全國通用。下一步，國家醫(yī)保局將全面建立追溯碼、醫(yī)保編碼和商品碼的三碼合一映射庫，以及藥品耗材大中小包裝的追溯映射庫、各類追溯碼的識(shí)別庫。

       未來，藥品耗材追溯碼錄入醫(yī)保系統(tǒng)后，將實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)無縫對(duì)接。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在發(fā)藥、售藥環(huán)節(jié)上傳藥品耗材追溯碼至醫(yī)保信息平臺(tái)后，將生成藥品耗材全過程電子記錄，通過分析異常數(shù)據(jù)，對(duì)涉及醫(yī)保藥品耗材虛假銷售、串換銷售、重復(fù)銷售、倒買倒賣等欺詐騙保行為強(qiáng)化監(jiān)管。

       一人一碼

       9月27日，國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》明確，2025年正式實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理。

       包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。

       這兩類人員取得醫(yī)保支付資格后，直接納入醫(yī)保監(jiān)管范圍——進(jìn)行登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼（通過“貫標(biāo)”已完成），形成“一醫(yī)一檔”。

       國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

       未來，也許基于大數(shù)據(jù)要素乘數(shù)效應(yīng)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“五定”(定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定處方、定零售藥店管理機(jī)制)將成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管與真實(shí)世界業(yè)務(wù)的現(xiàn)實(shí)。

       在人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的背景下，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珜⑹且坏啦蝗菘缭降募t線。獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須全面加強(qiáng)醫(yī)保合規(guī)的自查與倒查，無法滿足醫(yī)保基金合規(guī)要求的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，最終將難逃被醫(yī)保淘汰出局的命運(yùn)。

       附：