千呼萬(wàn)喚始出來(lái)。已經(jīng)在坊間流傳多日的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)正式浮出水面，4月29日由國(guó)家醫(yī)保局對(duì)外公開(kāi)征求意見(jiàn)。辦法對(duì)國(guó)家醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入設(shè)置了諸多條款，其中，最為令人牽掛的是藥品采購(gòu)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的銜接聯(lián)動(dòng)。

       第十二條中，特別強(qiáng)調(diào)了要【同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)】，如下圖：

       第十三條【調(diào)整程序】中藥飲片采用專家評(píng)審方式進(jìn)行調(diào)整，其他藥品的調(diào)整程序主要包括企業(yè)申報(bào)、專家評(píng)審、談判或準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果。如下圖分析：

       值得一提的是，在第十八條【談判續(xù)約】中，明確要求，原則上談判藥品協(xié)議有效期為2年。協(xié)議期滿后，如談判藥品仍為獨(dú)家、周邊國(guó)家及地區(qū)價(jià)格等市場(chǎng)環(huán)境未發(fā)生重大變化、未調(diào)整限定支付范圍或雖然調(diào)整了限定支付范圍但對(duì)醫(yī)?；鹩绊戄^小的，根據(jù)協(xié)議期內(nèi)醫(yī)保基金實(shí)際支出（以醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)）與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響分析進(jìn)行對(duì)比，按差異程度降價(jià)，并續(xù)簽協(xié)議。具體降價(jià)規(guī)則另行制定。

       同時(shí)，文件要求，所有談判藥品原則上只續(xù)約1次，續(xù)約期2年。續(xù)約期內(nèi)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)談判藥品進(jìn)行議價(jià)，續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的，醫(yī)保部門(mén)按照支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

       此次文件直接將藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)與招采緊密銜接在一起。在第二十一條【招采與掛網(wǎng)】中指出，協(xié)議期內(nèi)談判藥品原則上按照支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購(gòu)。協(xié)議期內(nèi)，談判藥品的同通用名藥品在價(jià)格不高于談判支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下，直接掛網(wǎng)采購(gòu)。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行。

       筆者認(rèn)為，從以上相關(guān)醫(yī)保目錄的調(diào)整中，可以從中看到以下五方面的變化。

       一“豪華鉆石”升級(jí)版國(guó)談即將到來(lái)？

       此次對(duì)于新進(jìn)醫(yī)保目錄的產(chǎn)品，將視品種不同，分別采取國(guó)家集采與準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的兩種方式，過(guò)評(píng)且滿足競(jìng)爭(zhēng)需求的，走國(guó)采通道；其它產(chǎn)品，不出意外將走升級(jí)版國(guó)談通道。之所以稱之為升級(jí)版國(guó)談，是因?yàn)楦鶕?jù)這份文件要求，國(guó)談大概率將擺脫原來(lái)一對(duì)一的議價(jià)談判模式，引入準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，直至確定一個(gè)最終的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

       二 相當(dāng)于直接打通藥品采購(gòu)目錄報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)

       此次支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，與以往招標(biāo)采購(gòu)結(jié)束后才形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最大的不同就是，將醫(yī)保目錄的“支付標(biāo)準(zhǔn)”功能前置。雖然，近幾年，業(yè)內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)經(jīng)歷了四批國(guó)談、福建九標(biāo)十標(biāo)、浙江聯(lián)動(dòng)、重慶、天津等多種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的洗禮，但從國(guó)家角度，這是第一次從全局范圍內(nèi)，將新進(jìn)藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提前開(kāi)展相關(guān)籌備工作，相當(dāng)于直接打通了藥品采購(gòu)目錄的“報(bào)銷(xiāo)”環(huán)節(jié)，捅破了看似已經(jīng)很薄的最后一層窗戶紙。

       三 談判藥品續(xù)約陷入價(jià)格兩難

       原則上談判藥品協(xié)議有效期為2年。協(xié)議期滿后，文件提出了相關(guān)降價(jià)要求，如果接受相關(guān)要求，即可續(xù)簽。但所有談判藥品原則上只續(xù)約1次，續(xù)約期2年。續(xù)約期內(nèi)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)談判藥品進(jìn)行議價(jià)，續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的，醫(yī)保部門(mén)按照支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)兩年，其實(shí)是一個(gè)不確定的兩年續(xù)約期。由于允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價(jià)，在鎖定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)平進(jìn)平出，如果形成了合理價(jià)差，那么在此基礎(chǔ)上再次調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)屬正?，F(xiàn)象。這份文件其實(shí)也是變相為了談判藥品的再次議價(jià)開(kāi)了一個(gè)口子。同時(shí)，文件中只是提到談判藥品的續(xù)約，那么，準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)類(lèi)的產(chǎn)品，是否會(huì)再有調(diào)整？文件語(yǔ)焉不詳。

       四 支付標(biāo)準(zhǔn)與招采掛網(wǎng)的聯(lián)動(dòng)影響

       文件中提到，協(xié)議期內(nèi)談判藥品原則上按照支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購(gòu)。協(xié)議期內(nèi)，談判藥品的同通用名藥品在價(jià)格不高于談判支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下，直接掛網(wǎng)采購(gòu)。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行。這里，沒(méi)有再提及準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)類(lèi)的字眼。筆者仔細(xì)揣測(cè)，認(rèn)為，不排除有幾下兩種可能：

       一、獨(dú)家經(jīng)過(guò)談判過(guò)后，與競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入的一并，最終成為談判品種。也就是從文件第十八條開(kāi)始，所有的談判，專指包括談判與競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入的品種。

       二、專指獨(dú)家談判品種。競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入品種經(jīng)歷了豪華升級(jí)版國(guó)談，相當(dāng)于已經(jīng)成為另一次的國(guó)采，醫(yī)保支付按文件第二十條中不起眼的“其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行”理解。

       五 為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)正名

       文件第二十六條【支付標(biāo)準(zhǔn)】中特別強(qiáng)調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M(fèi)用的基準(zhǔn)。醫(yī)保基金依據(jù)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店支付藥品費(fèi)用。支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整規(guī)則另行制定。

       而目前，很多地方其實(shí)有些異化了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“基準(zhǔn)”定位，將其簡(jiǎn)單的定位于“采購(gòu)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)”，畢竟支付標(biāo)準(zhǔn)也不是基金支付的絕對(duì)金額，具體藥品報(bào)銷(xiāo)多少，還與基金支付的比例等直接相關(guān)。對(duì)此，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)要有著理性的認(rèn)識(shí)與認(rèn)知。

       總體來(lái)看，通過(guò)國(guó)采及國(guó)談等方式提前形成藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的指引下，通過(guò)允許議價(jià)或其它調(diào)整價(jià)格的方式，再次將藥品采購(gòu)價(jià)格下調(diào)，然后，繼續(xù)螺旋式的下調(diào)支付標(biāo)準(zhǔn)。不能用王小二過(guò)年來(lái)形容價(jià)格的走勢(shì)，但新進(jìn)醫(yī)保目錄的產(chǎn)品，在新形勢(shì)下遇到的挑戰(zhàn)將十分嚴(yán)峻，已經(jīng)是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。