風(fēng)水輪流轉(zhuǎn)，今天到我家！

       本來不被看好的基藥目錄，卻上演了一個360度大反轉(zhuǎn)，神奇逆襲。

       10月11日，國務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕47號，以下簡稱《意見》），《意見》對基藥的配備使用提出了“1+X”的相關(guān)要求，即逐步實現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動各級醫(yī)療機構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。

       霎時間，基藥目錄又仿佛從下里巴人成了陽春白雪，對醫(yī)藥人來說，進(jìn)了基藥目錄就相當(dāng)于一只腳跨進(jìn)了裝滿黃金萬兩的宮殿。

       但問題是，進(jìn)了基藥就只等著數(shù)錢？進(jìn)了基藥就只等著盛宴狂歡？

       基藥目錄，究竟是一個長生不老的“人參果”還是一粒強腦補腎的“還魂丹”？

       一

       首先要面對的一個現(xiàn)實是，基層醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題。

       根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2019年9月底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)95.4萬個，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.5萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬個，村衛(wèi)生室62.1萬個，診所(醫(yī)務(wù)室)23.8萬個。

       除了官方數(shù)據(jù)之外，據(jù)不完全統(tǒng)計，全國還有44萬藥店，140多萬基層醫(yī)生，對應(yīng)的7億城市社區(qū)居民，6億農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。這一系列數(shù)據(jù)，是我國基層醫(yī)療的理論市場基礎(chǔ)。

       一邊是國家政策對分級診療的大力支持，各路企業(yè)招兵買馬摩拳擦掌，準(zhǔn)備在基層大展拳腳；一邊卻又是基層醫(yī)療人才青黃不接，設(shè)備陳舊，診療水平低下，大眾就醫(yī)習(xí)慣難以改變。

       《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門診量占門診總量的22.7%，所占比重比上年下降0.2個百分點。同年的入院人數(shù)中，醫(yī)院有17528萬人，占77.1％，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)4165萬人，僅占18.3％——金字塔的塔頂越來越大，三甲醫(yī)院的資源和患者越來越集中，虹吸效應(yīng)越來越嚴(yán)重。

       再加之部分基層醫(yī)療機構(gòu)在實行零差率銷售之后，補償機制一直跟不上基藥制度的推進(jìn)。于是，有些地方基層醫(yī)生對基層醫(yī)療的熱情從“熱情似火”降至了“無情冰點”。

       如何實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有序下沉？

       在基層用藥量可能大幅增長的前提下，基層醫(yī)藥流通問題如何解決？

       從上到下，方方面面，其實想了很多辦法，出了很多主意。

       像政府加大投入、藥品零差價銷售、增加藥事服務(wù)費，開放醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，包括醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團的組建，醫(yī)保異地結(jié)算的節(jié)奏加快，均助力了公立醫(yī)院改革的發(fā)展。

       但，民眾充滿期待的公立醫(yī)院改革，據(jù)有關(guān)方面梳理，并沒有想象中推進(jìn)的那么快。

       ——2012年6月20日，深圳正式啟動公立醫(yī)院改革。——2013年1月5日，上海啟動公立醫(yī)院改革。

       ——2017年1月1日，深圳正式執(zhí)行了降檢查費、增診療費的價格改革。

       此時距離有關(guān)方面出臺的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》已經(jīng)過去8年。

       由此可見，2009年醫(yī)改開始以來，公立醫(yī)院改革的一個核心——法人治理結(jié)構(gòu)改革較慢，主要是對其概念沒有明確定義，對內(nèi)容沒有清楚的說明。有的地方衛(wèi)生計生部門在內(nèi)部設(shè)一個機構(gòu)來管理公立醫(yī)院，名義上是法人治理結(jié)構(gòu)改革，但很可能換湯不換藥。

       但與此相伴的是，一系列城鎮(zhèn)人口增長的迫切需求。

       ——中國城鎮(zhèn)人口占比持續(xù)快速增長，2004年城鎮(zhèn)人口占比僅為41.7%，到2013年，該數(shù)字已經(jīng)增長到53.7%，而國家城鎮(zhèn)化率的目標(biāo)是到2030年達(dá)到70%。

       ——“城鎮(zhèn)化高速發(fā)展意味著城市的邊際需要不斷擴張，各類“新區(qū)”將不斷涌現(xiàn)，流動人口將持續(xù)增加，這就導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在巨大缺口，身體一有問題，人們還是涌向大醫(yī)院”。

       都說醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)。但誰也沒想到，僅公立醫(yī)院改革這一項工作就在“深水區(qū)”一呆就呆了七八年，石頭摸沒摸著不好說，估計差不多被水淹了個夠嗆。

       這正是：醫(yī)改風(fēng)云路，血淚伴征途！

       “公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實質(zhì)是政府權(quán)力下放給醫(yī)院，醫(yī)院在人財物上真正有獨立自主的決策權(quán)。但僅僅依靠政府放權(quán)并不代表一切問題都解決了，政府、醫(yī)院、醫(yī)生都要適應(yīng)新的權(quán)力架構(gòu)，都需要在實踐中學(xué)習(xí)”。

       簡而言之，如果此項改革尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制速度不能明顯加快的話，醫(yī)院及醫(yī)生積極性還是難以提高，基藥市場仍然會充滿變數(shù)。

       也就是說，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式仍然會有空間，基藥政策究竟能否100%在基層執(zhí)行仍有不確定性。

       基層是否還會出現(xiàn)抵觸、觀望，既拉又打之后再心不甘情不愿地用基藥的情況？

       這些都是進(jìn)入基藥必須要考慮的問題。

       二

       如果進(jìn)了基藥，各位老板，是否考慮清楚如何運作了？

       2013年3月，當(dāng)時的新版國家基本藥物目錄正式公布。同年，強調(diào)“回頭看、從嚴(yán)增補”而截至2014年3月底，有9個省市在國家新版基藥目錄上增補了200多個品種。地方基藥增補最大的特點，筆者總結(jié)為三條，分別是：“金蟬脫殼”、“江湖自嗨”、“獨樹一幟”。金蟬脫殼，即各地基藥增補目錄普遍換一個說法，不再用“基本藥物目錄”一稱，取而代之的，是“基本用藥目錄”、“常用藥目錄”、“補充用藥目錄”、“代購目錄”、“日常采購目錄”……江湖自嗨，即在國家制定基藥目錄并要求原則上不再增補后，各地仍然要結(jié)合“自身特點”，操刀增補成百上千個品規(guī)的增補目錄。同時，在指導(dǎo)醫(yī)院用藥方面，要求各個等級強行配置基藥使用比例，用行政指令要求各級醫(yī)院擴大基本藥物的銷售占比，以達(dá)到扼制大處方和過度用藥的目標(biāo)。

       獨權(quán)一職，即各省份增補品種的重疊率低。原因，你懂的！

       當(dāng)時基藥增補目錄的關(guān)鍵詞就是獨家、大品種、中成藥，是各地解決以往問題和滿足當(dāng)?shù)赜盟幮枨蟮淖罴逊桨福求w現(xiàn)行政努力解決問題和市場利益追求的平衡產(chǎn)物。

       作為政策性產(chǎn)品也是結(jié)構(gòu)性產(chǎn)品的基藥，當(dāng)時印證了互聯(lián)網(wǎng)風(fēng)口上的一句流行語：站在風(fēng)口上，豬都會飛！

       為了搶奪基藥，代理商、商業(yè)公司紛紛投擲大手筆，基藥大品種的代理條件也隨之水漲船高。巨量的保證金和首提貨物，是基藥代理的條件和談判最核心的部件，在此基礎(chǔ)上，可以不問市場容量不問市場結(jié)構(gòu)不問銷售策略。

       但事實又是怎樣？

       首先，企業(yè)要了解自身的定位，一是基于自身的認(rèn)識，自己定位于哪個細(xì)分市場，你的資源和定位目標(biāo)之間有什么差距或存在什么問題？

       二是這些問題的解決辦法是什么？在解決問題的過程中，基藥這個因素能否為你實現(xiàn)目標(biāo)帶來正向推動作用？

       最關(guān)鍵的是，你對基藥品種自身有多少了解？

       如何研判基藥的市場前景？

       僅僅是有基藥的光環(huán)嗎？

       對基藥是否有一整套的產(chǎn)品推廣策略？

       市場代理商、商業(yè)公司又有什么樣的支持和服務(wù)？

       基藥在其治療領(lǐng)域里又是否具備相應(yīng)的競爭資源？

       如果什么也沒有，就是單純地占個坑，想進(jìn)基藥目錄，那又何必呢？！

       最為關(guān)鍵的是，伴隨而來的是新一輪的帶量采購。這種降價大殺器，基本上將專屬用量大的過評品種與基藥，企業(yè)是否又做好了充分的思想準(zhǔn)備應(yīng)對？

       最為要命的是，監(jiān)管鏈條將延生到醫(yī)生處方。雖然具有基藥身份，但如果策略沒有想好，仍然想用大吃大喝的手法進(jìn)行春秋筆繪，估計又將是死路一條。

       三

       2017年，廣東省衛(wèi)生計生委出臺了一個《關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫(yī)改以來一直不遺余力推行了多年的“基本藥物制度”。

       這份文件的出臺，是在2014年國家衛(wèi)計委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》的背景下，尤其是在各省陸續(xù)出臺相關(guān)政策，支持基層醫(yī)療機構(gòu)采購非基藥的環(huán)境下，在廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保合攏為一的大背景下，作出的一項決策。

       這樣一個事實很清楚，多年來基層常用藥品的范圍早已超越了國家基本藥物目錄。21世紀(jì)的中國經(jīng)濟與社會發(fā)展水平已經(jīng)位列中等偏上收入國家（世界銀行的分組標(biāo)準(zhǔn)為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國2015年人均GDP已達(dá)7,900美元左右），必然產(chǎn)生多元化的醫(yī)療需求。而人口老齡化亦促成了醫(yī)療需求的增長。

       2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。根據(jù)方案，組建國家衛(wèi)生健康委員會，不再保留國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，組建國家醫(yī)療保障局；組建國家市場監(jiān)督管理總局，單獨組建國家藥品監(jiān)督管理局，不再保留國家食品藥品監(jiān)督管理總局。但就是在這樣的背景下，2018年10月25日，新版國家基藥目錄（685）正式公布。這意味著，中國仍將維持基本藥物目錄、基本醫(yī)保目錄的“雙目錄”局面。國家醫(yī)保局被要求“接棒”基本藥物目錄的支付銜接工作。

       新版基藥目錄的出臺，引發(fā)了業(yè)內(nèi)一片贊嘆、惋惜、淡定、驚喜、狂歡、失落、悲傷。

       與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布的基藥配套文件——基藥1+X的配套措施，直到2019年才姍姍來遲。

       措施特別強調(diào)了“配備”字眼。“配備”是第一步，因為“配備”并不代表著“使用”。但凡事只有先“配備”到位再能規(guī)定“使用”。

       但近日，江蘇省衛(wèi)健委印發(fā)了《江蘇省實施國家基本藥物制度綜合試點工作方案》的通知。《方案》表示將選擇南京溧水區(qū)、無錫江陰市、徐州邳州市、南通啟東市、連云港贛榆區(qū)、揚州儀征市等6個地區(qū)開展實施國家基本藥物制度省級綜合試點。

       此次的試點工作旨在推廣基藥“1+X”模式，要求建立基本藥物優(yōu)先使用的獎勵機制。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)自身功能定位和疾病診療需求，合理配備使用基本藥物，配備使用基本藥物的產(chǎn)品數(shù)和金額數(shù)在《省衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》(蘇衛(wèi)藥政[2019]4號)規(guī)定的基礎(chǔ)上，每年提高5-10個百分點，最終實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級綜合醫(yī)院和中醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院和中醫(yī)院配備使用基本藥物產(chǎn)品和金額占比均分別不低于90%，80%，60%。除了江蘇之外，遼寧、浙江也下發(fā)了相關(guān)文件，但更多的省份執(zhí)行配套政策仍然不見蹤影。

       另外，2020年，各省新一輪藥品帶量采購中，首先在采購目錄的制定過程中，會將新版國家基藥目錄納入已是板上釘釘。從整體的招標(biāo)采購趨勢來看，招采組織方一方面把過評品種價格降下來，實現(xiàn)控費替代，一方面把基藥配備地位提上去，實現(xiàn)供應(yīng)保障。

       對基藥目前最大的挑戰(zhàn)是，就算進(jìn)入采購目錄，由于自身競爭力的不足，也一定會淡化在公立醫(yī)療機構(gòu)的競爭力。隨著DRGS的快速推廣，無疑，產(chǎn)品市場開發(fā)將越來越有難度。

       政策對于基藥是“成也蕭何敗蕭何”。政策利好執(zhí)行到位，一切都好說，怕就怕不確定性的因素實在是太多。

       由此可見，對企業(yè)來說，從競爭國家基藥目錄將拼得頭破血流，再焦急地等待各地基藥配套措施以及帶量采購招標(biāo)方案，然后招標(biāo)時遭遇可以預(yù)見的血拼或砍價，中標(biāo)目錄出來，已經(jīng)是傷痕累累。還得提心吊膽防著處方使用與基層回款問題，以上環(huán)節(jié)任何一個點出問題都可能導(dǎo)致大問題。

       進(jìn)了基藥固然可喜，沒進(jìn)基藥也不要失望。品種的好壞并非單單看是否是基藥是否是獨家，不能忘記治療效果、市場容量、銷售策略等基本的前提才是關(guān)鍵。

       對各位老板來說，有了方向，才能發(fā)力，否則，一動不如一靜，不如謀定而后動。

       結(jié)尾

       2019年11月29日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組正式印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口 進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號），《若干政策措施》在總結(jié)提煉地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了集中采購的方向，明確了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，有利于指導(dǎo)各地進(jìn)一步提高認(rèn)識，堅定深化醫(yī)改的信心和決心，有利于進(jìn)一步推動重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革破冰前行。

       這份文件，有一絲無奈，但無奈的背后是一份堅韌的決心與攻堅克難的決絕，“滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，兼顧效率與公平”，是使命，更是擔(dān)當(dāng)。

       帶量采購壓縮利潤空間，基藥制度壓縮使用空間，醫(yī)保支付制約支付空間，未來的藥品價格管理政策壓縮調(diào)整空間，正在研究的公立醫(yī)院購銷領(lǐng)域構(gòu)建誠信體系和懲戒體系又會規(guī)制行為空間。

       存量出清的背景下，微利時代來了。

       兜基本、?；A(chǔ)的基藥目錄，只能發(fā)揮它有限的作用，它既不是一枚長生不老的“人參果”，也不是一粒強腦補腎的“還魂丹！”產(chǎn)品為王的時代里，最終能夠把握命運的，還是企業(yè)自己。

參考文獻(xiàn)：

1、基層醫(yī)療的“冰與火之歌”，誰來破局？張巖

2、醫(yī)改正傳（上）：人民對市場化說不！稿王

3、基藥面臨的政策性風(fēng)險分析 點蒼鶴