3月13日，十三屆全國人大一次會議在北京人民大會堂舉行第四次全體會議。受國務(wù)院委托，國務(wù)委員王勇向十三屆全國人大一次會議作關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革方案的說明，“方案”提出，組建國家醫(yī)療保障局，其主要職責(zé)之一格外清晰，那就是：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。

       這將預(yù)示著，從2001年公立醫(yī)院正式實施藥品集中招標采購開始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛(wèi)計委中徹底分出，由新組建的國家醫(yī)療保障局來承擔(dān)。

       “唏噓路失千重霧，僥幸身余幾度秋”。“規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品費用”是藥品集中招標采購政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購路程，招采方式方法、特點模式的變遷，無疑對下一步藥品集中采購積累經(jīng)驗、何去何從，具有一定的借鑒意義。

       筆者簡要梳理相關(guān)特點如下，供大家參考。

       2013：廣東藥交模式橫空出世

       2013年年初，廣東省衛(wèi)生工作會議上即傳出擬在年內(nèi)建成第三方平臺進行藥品交易的消息，意在向現(xiàn)有的藥品集中招標采購制度“開刀”。屆時，政府不再直接參與管理，而是負責(zé)主導(dǎo)和監(jiān)管，藥品買賣雙方將在政府給出的價格范圍內(nèi)，在第三方平臺上實行競價交易。

       在規(guī)定的價格范圍內(nèi)，實行競價交易，其實就是降價。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛(wèi)生廳等10部門聯(lián)合簽發(fā)的“廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品交易相關(guān)辦法”正式出臺：商務(wù)標占據(jù)90分；每月競價一次；按時進行出廠價報送；允許醫(yī)療機構(gòu)自主聯(lián)合進行團購……這種創(chuàng)建第三方藥品電子交易平臺，實行“在線競價、在線交易、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的藥品交易新模式,對藥品招標價格進行降價的傾向十分明顯。

       而三年前早已推行藥交所模式的重慶藥交所，相比之下，則更傾向于讓“市場決定價格”。一方面采取掛牌價與入市價的“價格雙控”，防止醫(yī)院高價采購和藥企虛高掛牌，另一方面，針對不同廠家的產(chǎn)品制定不同的入市價，使不同廠家的藥品可以進入交易平臺自由、公平的參與市場競價。

       廣東藥交所平臺上線四年以來，從月度競價到后來的季度競價，變化的是競價周期，不變的是開展藥品之間的價格競爭。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，自2013年平臺上線以來，廣東藥交所共進行基藥競價交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫(yī)保競價交易22輪，交易總額1264.40億元，議價交易總額494.41億元?？偨灰最~2600億元，競價交易平均降價率為9.31%，累計節(jié)約采購資金218.10億元。

       2014：1118招標領(lǐng)航議價新風(fēng)潮

       2014年5月12日，2014年安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥集中招標采購實施方案正式下發(fā)。與以往省級采購開展“基藥標”、“非基藥標”不同的是，安徽繼“雙信封”、“縣級招標”屢次創(chuàng)新之后，此次招標目錄為《安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄(2014年版）》，即招標范圍為“基本用藥”,而非“基本藥物”，隨著安徽的創(chuàng)新出奇跡之后，其它省份也紛紛效仿，例如浙江2014年下半年推出的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。

       此次1118招標，繼續(xù)沿襲2012安徽縣級模式。通過經(jīng)濟技術(shù)標淘汰部分產(chǎn)品，商務(wù)標劃分為三個層次，每個層次綜合得分者中標。限價參考不慍不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標中標價格。同時方案規(guī)定，符合《國家發(fā)展改革委定價范圍內(nèi)的低價藥品清單》或《安徽省第一批廉價藥品目錄》以及相關(guān)規(guī)定的藥品技術(shù)標入圍后，直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機構(gòu)自行采購。

       如果1118招標按此進行的話，無非就是省級招標中的“小改進”、“小創(chuàng)新”，但令人跌破眼鏡的是，2015年的2月6日，一則文件吸引了業(yè)內(nèi)眾多人士的目光：《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知（皖政〔2015〕16號）》于當(dāng)天正式公布?！锻ㄖ访鞔_要求：深化藥品采購供應(yīng)制度改革。 實行藥品、耗材、設(shè)備集中采購。堅持招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標，各地帶量采購，及時配送到位，實行合同管理，全程嚴格監(jiān)督。藥品、耗材由全省統(tǒng)一招標確定生產(chǎn)企業(yè)和價格（可作為醫(yī)保支付參考價），帶量采購原則上以市為單位。

       當(dāng)年的3月11日，安徽省醫(yī)藥集中采購平臺上緊接著發(fā)布了《關(guān)于公布安徽省基本醫(yī)療藥品限價（醫(yī)保支付參考價》目錄的通知》，內(nèi)容大體是：根據(jù)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》（皖政[2015]16號 ）等相關(guān)文件**，現(xiàn)將按照2014年基本用藥中標價、2012年縣級醫(yī)院藥品中標價制訂的《安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價（醫(yī)保支付參考價）目錄》予以公布，請參照執(zhí)行。

       也就是說，這個通知明確的將安徽現(xiàn)行的中標品種、價格進行了一個打包，這些品種將作為以市為單位的16+1帶量采購的藥品，這些價格（包括縣標、1118招標）仍然不是最終的采購價或銷售價，真正的價格需要在帶量采購中產(chǎn)生。也就是說，折騰了大半年的1118招標，產(chǎn)生的僅僅是一個限價，而非采購價。

       再后來，就是2015年轟轟烈烈的安徽16+1帶量采購。而追根溯源，“省級入圍、片區(qū)采購”鼻祖從來就不是什么福建、江蘇，而是安徽！

       2015：藥品采購步入全新時代

       2015年是藥品招標政策大年。當(dāng)年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號）相繼發(fā)布，各省招標動態(tài)更是令人眼花繚亂。

       當(dāng)年，在省級中標的基礎(chǔ)上，一批醫(yī)改試點城市（安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級藥品集中采購平臺上開展了自行采購。同時，當(dāng)年出臺的各地藥品招標規(guī)則中發(fā)生了些許微妙的變化，很多地區(qū)（江蘇、福建、江西）對省級藥品招標的表述把過去的“省級中標”改為了“省級入圍”。省級“評審入圍”、“確定入圍”、“限價掛網(wǎng)”、“直接掛網(wǎng)”等說法替代了“省級中標”的說法。

       2015年，藥品招標目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往，無論是省級招標還是縣級招標，采購目錄制定遵循的是“企業(yè)申報什么——招標基本就招什么——中標后醫(yī)院根據(jù)臨床實際再用什么”的思路。因此，招標采購目錄五花八門，各種冷門的劑型、規(guī)格層出不窮，非醫(yī)保藥品高價掛網(wǎng)中標也是正常現(xiàn)象，招標過程和醫(yī)院臨床使用是脫離的。從7號文及70號文開始，招標更看重醫(yī)院的實際需求，從事藥企投標的同行更加關(guān)注“實際使用量”、“采購計劃和預(yù)算”這些與以往截然不同的表述。以福建為例，2015年下半年，福建在采購目錄制定上就要求各級醫(yī)療機構(gòu)按“為用而采”的原則申報采購目錄，評審專家委員會根據(jù)“按需而設(shè)”的原則及相關(guān)辦法進行遴選，確定省級藥品集中采購目錄。

       2015年藥招界還有一個重大的變化，那就是10月22日，“國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式開通，將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作，是國家藥品供應(yīng)保障的重要信息窗口。國家藥品價格談判、國家招標定點生產(chǎn)等重要信息都將第一時間在該網(wǎng)站上公布。當(dāng)年年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作，各省平臺要在10月底前實現(xiàn)與國家藥管平臺互聯(lián)互通，并采用全國統(tǒng)一的藥品集中采購編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

       這對藥品招標意味著什么？用八個字就可以總結(jié)概括：沒有、只有更低。對于企業(yè)來說，以往“只做幾個縣、只做幾個區(qū)、只做一個市”不會影響“大片江山”的做法已經(jīng)行不通了。國管平臺的上市，基本上意味著所有公立醫(yī)院的藥品采購將會逐步、循序漸進地納入監(jiān)控之中。

       2015年，藥品招標采購出現(xiàn)的最新形態(tài)是，異地聯(lián)合招標采購。當(dāng)年12月，跨地區(qū)聯(lián)合采購開始落地，兩個八竿子打不著的醫(yī)改試點城市——福建三明與內(nèi)蒙古烏海，卻彼此公開互送秋波：通過協(xié)議的方式，正式簽署了藥品及醫(yī)用耗材和檢驗試劑聯(lián)合限價采購的協(xié)議，開展“以量換價、量價掛鉤”，兩市可優(yōu)先采購對方同質(zhì)價低的藥品和醫(yī)用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營。

       2015年，“帶量采購”開始實施，但落地情況令人擔(dān)憂。除了上海實質(zhì)性啟動了第一批帶量采購工作外，其他地區(qū)或多或少都有自己的無奈。以月月競價著稱的廣東為例，每次報價前，醫(yī)療機構(gòu)公布報量，然后企業(yè)報價。成交后，不少醫(yī)院延遲發(fā)送訂單合同，一拖再拖，對企業(yè)來說真的是等不起。而主管部門對此行為也只能提醒醫(yī)院，對醫(yī)院發(fā)空單的行為，并無太多有效的約束。

       帶量采購之所以成為難以落地的靴子，在《中國藥物政策研究進展》一書中，對帶量采購難以實現(xiàn)的幾個原因，進行了五個方面的剖析：

       首先是補償完善導(dǎo)致公立醫(yī)院抑制帶量采購。

       其次是采購責(zé)任主體脫位，改革回避核心問題。

       第三是集中帶量采購需要較高的管理能力。

       第四是采購機構(gòu)的微觀運行機制需要改進。

       最后是臨床治療差異性和患者個性化需求問題。

       關(guān)于如何落實帶量采購，《中國藥物政策研究進展》一書的觀點認為：短期之內(nèi)，主要是技術(shù)層面的調(diào)整。比如優(yōu)化工作流程，提高采購效率，集中采購用量大的藥品，量小藥品由醫(yī)院自主采購。對評標專家實行利益申報制度，加強對采購合同監(jiān)管，遏制潛在不規(guī)范行為。而在有條件的地區(qū)，可以在公立醫(yī)院總額付費、按病種付費等支付方式逐步推廣的基礎(chǔ)上，探索對其住院用藥單獨集中采購，調(diào)動醫(yī)院控制藥價的積極性。

       2016：一地雞毛中的爭議

       2016年，全國藥品集采呈現(xiàn)諸多亂象：醫(yī)療機構(gòu)議價碎片化、藥招部門搭建平臺鼓勵藥企價格互撕、藥企在從眾沖動心理下進行瘋狂解密、形左實右的GPO卻上演了杯弓蛇影的鬧劇、三明聯(lián)盟持續(xù)擴張引發(fā)藥企恐慌。

       2016年，全國各地招標普遍轉(zhuǎn)換觀念，抓大放小，將量小、低價藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式，由醫(yī)療機構(gòu)走向前臺直接開展議價。這一初衷的設(shè)計，無疑是美麗的，但現(xiàn)實是殘酷的！比如廣西！

       2016年8月16日，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計局正式下發(fā)了《自治區(qū)衛(wèi)生計生季關(guān)于做好新一輪藥品分類采購工作的通知》(桂衛(wèi)藥政策發(fā)(2016)5號)，其中，特別對直接掛網(wǎng)采購目錄藥品的議價辦法和要求進行了規(guī)定與說明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個片區(qū)，紛紛以“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)療機構(gòu)”等形式，大張旗鼓地開展了直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購議價。但一個多月的議價過程，卻并不是十分順利：議價時間隨意調(diào)整、議價主體說合并就合并、采購目錄說變就變，各片區(qū)議價主體的補充、延期、再次議價通知如高潮迭起、紛涌不斷，從周一至周五，從早到晚，藥企的關(guān)于廣西招標的短信提醒此起彼伏，但實際結(jié)果卻只能說得上是“馬馬虎虎”。

       2016年，各省藥招鼓勵藥企相互舉報成風(fēng)：福建的投訴、四川的舉報、北京的質(zhì)疑。當(dāng)年，某華東省份在開展企業(yè)報價價格公示截止最后五分鐘時，相關(guān)競爭廠家如同幽靈般從四面八方涌來，登陸系統(tǒng)爭相上傳并舉報對手價格的相關(guān)投訴材料，慘烈的投訴大戰(zhàn)下，被投訴的藥企心有不甘，緊接著開始“無間道”般的“反投訴”回擊。

       無論是舉報還是申訴，招標部門的初衷無疑是希望投標企業(yè)在價格大戰(zhàn)中符合市場要求，遵守市場規(guī)則，同時，也符合新形勢下，藥招部門“提供平臺，不做裁判員、只做陪審團”的角色轉(zhuǎn)變，但從實際來看，價互相質(zhì)疑也帶來了價格的劇烈震蕩與下降。

       2017：福建模式蛟龍出海

       2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（業(yè)內(nèi)稱醫(yī)藥《國十七條》)。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學(xué)設(shè)置評審因素。進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”。

       “進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”，這句話其實有雙重含義：

       一是看背景：國務(wù)院辦公廳在《2017年政務(wù)公開工作要點》中指出，要求將公立醫(yī)院藥品納入全國公共資源交易平臺，依法應(yīng)當(dāng)公開的交易公告、資格審查信息、交易過程信息、成交信息以及履約信息都要統(tǒng)一在平臺上發(fā)布，推進公共資源配置全流程透明化運行。可以看到，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價格決定者”向“價格干預(yù)者”的身份開始轉(zhuǎn)變。

       二是看主體：伴隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”、“?？坡?lián)盟”、“采購集團”的出現(xiàn)，尤其是伴隨著總額預(yù)付項目在各地的推進實施，醫(yī)療機構(gòu)議價的主體地位將進一步得到提高，分類采購之下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。

       而在這個背景下，藥品集中采購領(lǐng)域中，“二次議價”無疑占據(jù)了頭版頭條。為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據(jù)、標準、程序、范圍、周期和對象各異，各聯(lián)合體或醫(yī)療機構(gòu)先后開展了議價競價。其中，令人印象最為深刻的當(dāng)屬江西各片區(qū)議價。

       據(jù)某藥企反映， 7月至8月開始的江西二次議價過程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企的“二次議價”，專家第一次還價僅為企業(yè)報價的3至4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價僅為企業(yè)報價的1.5至3折，此價格，被戲稱為“骨折降價”。雖然議價結(jié)束后藥企普遍反映最終的議價結(jié)果還比較理想，但總體來看，全國各省降價甚至大幅降價的主旋律已經(jīng)勢不可當(dāng)。

       談到二次議價，必須要提到GPO。而在GPO團購這一新興事物中，深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮。而山東、湖北、廣西等地，通過不同政策的制定、會議的召開，紛紛透露出開展GPO團購的想法?？v觀已經(jīng)開始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購銷環(huán)節(jié)，而上海GPO則承擔(dān)起了議價平臺的功能。從市場化充分競爭角度來看，深滬兩地的GPO，還有很長的路要走。

       除了這一種官方認可的議價外，還有一種二次議價在2017年仍然百毒不侵。即省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價并要求醫(yī)療機構(gòu)不得二次議價后，少數(shù)極個別醫(yī)院仍然再次出面與供應(yīng)商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價”。這種二次議價之所以在現(xiàn)在的環(huán)境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是醫(yī)院、商業(yè)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門的利益博弈。此類二次議價的根本原因仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式機理扭曲導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)持續(xù)出現(xiàn)。

       關(guān)于二次議價的存廢與否，放開與否，著名醫(yī)改專家朱幼棣曾經(jīng)在專著《無藥》中有過這樣的表述：從深化醫(yī)改的角度看，從有利于建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的角度看，擴大醫(yī)院的自主權(quán)，放開藥品的二次議價和轉(zhuǎn)變政府職能，切實減少政府對藥品價格的多重干預(yù)，主要通過市場和供需雙方完成對藥品價格的發(fā)現(xiàn)和調(diào)節(jié)，勢在必行。

       2017年，有一個省的藥招堪稱流量明星——福建！福建省在“三保合一”的基礎(chǔ)上，將衛(wèi)生計生部門的藥品采購和物價部門的醫(yī)療價格管理職能并入醫(yī)保，“藥、價、保”三者聯(lián)動，并以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)，推進藥品采購改革，于2017年的大年初八開展了歷時十八天神速的福建藥品聯(lián)合限價陽光采購。聯(lián)合限價陽光采購藥品掛網(wǎng)價格為醫(yī)療機構(gòu)采購限價，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在平臺掛網(wǎng)價格的基礎(chǔ)上，與企業(yè)進行帶量談判議價，同時，創(chuàng)造性的設(shè)置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯(lián)合限價采購陽光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”（即“通用名稱”、“通用劑型”、“通用規(guī)格”、“通用包裝”）編制并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產(chǎn)生了四個價格（不指向任何具體企業(yè)、具體產(chǎn)品的銷售限價、醫(yī)保支付結(jié)算價、省級掛網(wǎng)價格、各片區(qū)二次議價確標價格），基本實現(xiàn)了降價目標。

       2018：任重道遠！醫(yī)療保障局接棒藥品采購

       誠如筆者曾經(jīng)說過的那樣，藥品集中采購，歷來是一個社會各界關(guān)注的焦點、熱點，隨著2015年7號文及70號文的推進，藥品集采從整體上來看，在保障藥品供應(yīng)、滿足醫(yī)療機構(gòu)臨床需求、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進步，但必須看到仍然存在許多的問題。因此，此次由醫(yī)療保障局接手藥品招標采購，一方面體現(xiàn)了“誰付費、誰操盤”，另一方面，也是在現(xiàn)實醫(yī)保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標價格與醫(yī)保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，以實現(xiàn)相關(guān)利益化。

       可以看到的是，隨著各地醫(yī)保政策的不斷完善，以及伴隨而來的醫(yī)保資金吃緊，醫(yī)?？刭M已經(jīng)成為常態(tài)化，接下來，在醫(yī)療保障局接管藥品招標的背景下，相信無論是藥品集中采購方式還是醫(yī)保支付方式，相信還是會有不斷探索與嘗試，尤其是醫(yī)保支付方面，預(yù)付制的加速推進，將使醫(yī)生的大處方、大治療將會得到明顯遏制。

       任何事物的變化、前進與發(fā)展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購政策的實施與推進，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進藥渠道，強化市場競爭，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營優(yōu)勝劣汰。無論如何，原來的衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部在藥品價格上呈現(xiàn)的三足鼎立態(tài)勢已然土崩瓦解，“二元定價”從今往后將正式歸一統(tǒng)，新組建的醫(yī)療保障局將正式接管藥品市場流通、銷售最終價格的決定權(quán)。藥品采購，將正式步入醫(yī)保操盤新時代。

       六年的藥品集中采購，有成功、有經(jīng)驗、有總結(jié)、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫(yī)藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會轉(zhuǎn)化為某種輿論和政策需求，也就是說，藥價和藥費才是檢驗政策否可行的標準。“而藥品集中采購說到底是一種市場經(jīng)濟活動，市場的效率來自于共同遵守自由競爭的游戲規(guī)則。政府的責(zé)任是協(xié)商并依法維護這個規(guī)則的嚴肅性，讓各種資源和智慧可以無限制地自由組合”。

       當(dāng)前，藥品市場體系正處于不斷完善的過程，從嚴審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價，保持藥品質(zhì)量均一性和價格可比性，藥品價格信息系統(tǒng)正持續(xù)構(gòu)建完善，這一切的一切，正朝著更加美好的前景發(fā)展。

       時代潮催，前進的道路上不會一帆風(fēng)順。縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進節(jié)奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽各方聲音，形成凝聚共識。春天，將不再遙遠！

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