八類藥醫(yī)保不予報(bào)銷大批藥品將被調(diào)出醫(yī)保
11月1日起，《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）正式實(shí)施，進(jìn)一步規(guī)范廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍確定、調(diào)整以及支付管理、監(jiān)督等。
《暫行辦法》規(guī)定，主要起滋補(bǔ)作用、保健、預(yù)防醫(yī)療和避孕等在內(nèi)的八類藥品不納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》，具體如下：
2020年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）明確，八類藥品不再納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》。而后各省陸續(xù)執(zhí)行，本次廣東省提到的“八類藥品”便是落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局此前的規(guī)定。
一直以來(lái)，廣東中醫(yī)藥消費(fèi)市場(chǎng)規(guī)模位居全國(guó)前列，在廣東人的飲食文化中，食療占據(jù)著重要地位。廣東人愛(ài)滋補(bǔ)藥，因廣東氣候特點(diǎn)、飲食習(xí)慣和身后的中醫(yī)藥文化傳統(tǒng)等因素，滋補(bǔ)藥在廣東人的生活中占據(jù)著重要地位。
從支付金額和支付頻率的角度來(lái)看，醫(yī)保在藥店的支付中占據(jù)了相當(dāng)大的比例。主要起滋補(bǔ)作用等藥品不再納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》，大部分藥品均需自費(fèi)的情況下，或?qū)ζ滗N量有一定程度的影響。
此外，由廣東省醫(yī)保行政部門增補(bǔ)的藥品，另有以下五類情況，經(jīng)專家評(píng)審后，將被直接調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》，具體如下：
符合以下三類情況之一的，經(jīng)專家評(píng)審等規(guī)定程序后，或被直接調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》，具體如下：
藥品不能報(bào)銷對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的影響都是多方面的，如藥店可能會(huì)導(dǎo)致客流量減少、銷售額下滑、利潤(rùn)壓縮、經(jīng)營(yíng)策略調(diào)整、品牌信譽(yù)受損以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇等。
監(jiān)管趨嚴(yán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店被嚴(yán)查
根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)），國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次。
國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整“有進(jìn)有出”，基金支出“騰籠換鳥”。自2023年1月起，全國(guó)使用一張醫(yī)保目錄，地方醫(yī)保目錄增補(bǔ)時(shí)代宣告結(jié)束，大部分地區(qū)早已完成地方醫(yī)保目錄增補(bǔ)藥品的清退任務(wù)。
醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，使用符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》的，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付；不在目錄內(nèi)的藥品醫(yī)保基金不支付。這也就要求，非醫(yī)保藥品不可報(bào)銷需要嚴(yán)格執(zhí)行。不過(guò)，此前不少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)過(guò)串換醫(yī)保藥品、盜刷醫(yī)保憑證等違法違規(guī)的情況。
今年的國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查明確針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處五個(gè)方面，包括聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋攸c(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題等；針對(duì)定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處三個(gè)方面，包括虛假購(gòu)藥、參與倒賣藥品、串換藥品等。
截至目前，遼寧、安徽、哈爾濱等地不少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店因涉嫌欺詐騙保被通報(bào)。
10月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，對(duì)醫(yī)保藥品外配處方加強(qiáng)管理，全面加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。
今年12月底前，針對(duì)門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機(jī)制開方藥品，以及其它金額高、費(fèi)用大、欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)高的開方藥品開展專門檢查。
隨著醫(yī)?？刭M(fèi)及監(jiān)管力度的加強(qiáng)，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店正面臨更嚴(yán)格的監(jiān)管環(huán)境。監(jiān)管趨嚴(yán)增加了藥店的合規(guī)成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，部分藥店退出了醫(yī)保體系。
10月30日，內(nèi)蒙古包頭青山醫(yī)保發(fā)布消息，隨著縱深推進(jìn)2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治以來(lái)，截至10月30日，包頭青山全區(qū)已經(jīng)有20家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保定點(diǎn)或主動(dòng)退出醫(yī)保定點(diǎn)和門診統(tǒng)籌。
同日，山西陽(yáng)泉醫(yī)保發(fā)布消息，為進(jìn)一步加強(qiáng)陽(yáng)泉市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，陽(yáng)泉市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心與29家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍曾強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢(shì)依然復(fù)雜。下一步，國(guó)家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、做實(shí)自查自糾、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長(zhǎng)效機(jī)制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?。
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