自2月始，美國(guó)歷史上首次藥價(jià)談判正式拉開(kāi)序幕，首批10款藥品已向藥企發(fā)出初步報(bào)價(jià)。高價(jià)藥下降對(duì)患者、政府而言是一大利好，但對(duì)跨國(guó)大藥企而言無(wú)疑是一場(chǎng)噩夢(mèng)。所以，面對(duì)美國(guó)政府的降價(jià)鐵拳，大藥企紛紛起訴美國(guó)政府，為這場(chǎng)談判增添了許多熱鬧的戲碼。最終這次談判能否順利落地，或許還存在著一定的變數(shù)。

       相較之下，同樣的藥物，在中國(guó)的命運(yùn)卻大不相同，這是十分值得思考的地方。

       來(lái)龍去脈

       在藥價(jià)不斷攀升到幾近失控的局面前，2022年8月，美國(guó)聯(lián)邦政府終于出臺(tái)了《2022年通貨膨脹削減法案》（IRA），宣布將有10款藥品作為首批降價(jià)談判對(duì)象。

       美國(guó)版“醫(yī)保談判”怎么談？

       首先我們來(lái)大致了解一下美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成。1965年7月，美國(guó)出臺(tái)了《醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助法案》，最初的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃包括A部分（醫(yī)院保險(xiǎn)）和B部分（醫(yī)療保險(xiǎn)）；2003年，《醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥、改進(jìn)和現(xiàn)代化法案》(MMA)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃做出了38年來(lái)最大的修訂，根據(jù)MMA，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)批準(zhǔn)的私人健康計(jì)劃被稱為“C部分”或“MA計(jì)劃”；MMA還擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，納入了一項(xiàng)可選的處方藥福利“D部分”，該福利于2006年生效。

       首批被納入的10款藥品就在醫(yī)療保險(xiǎn)D部分內(nèi)。

       上述的IRA法案賦予了聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）與藥企談判的權(quán)利。根據(jù)CMS公布的信息，首輪談判大致按照四步走。

       第一步

       所選藥物的藥企有機(jī)會(huì)向CMS提交所選藥物的數(shù)據(jù)和信息。

       第二步

       在2023年秋季，CMS將邀請(qǐng)有藥物被選中的藥企參加一次數(shù)據(jù)提交會(huì)議。

       第三步

       CMS將在2024年2月1日之前，就每種選定藥物發(fā)送初始報(bào)價(jià)，并附上CMS的最高合理價(jià)格提案和簡(jiǎn)明理由。

       第四步

       第四步，如果最終沒(méi)有達(dá)成最高合理價(jià)格的協(xié)議，在2024年8月1日談判期結(jié)束之前，CMS將在2024年春夏期間邀請(qǐng)各藥企參加最多三次談判會(huì)議。

       總的談判期于2024年8月1日結(jié)束，最終的談判價(jià)格將于2026年開(kāi)始生效。

       就談判程序與緩沖時(shí)間看，相較于中國(guó)版的醫(yī)保談判，美國(guó)版醫(yī)保談判可太溫和了。

       然而自2023年6月起，默沙東、百時(shí)美施貴寶、強(qiáng)生等多家藥企都相繼提起了中止談判進(jìn)程的訴訟。

       這些訴訟都提出了類似和重疊的主張，即醫(yī)療保險(xiǎn)談判是違憲的。

       這些藥企認(rèn)為，談判將迫使制藥商以低于市場(chǎng)價(jià)的巨大折扣出售藥品，這違反了第五修正案，該修正案要求政府為公共使用的私有財(cái)產(chǎn)支付合理的補(bǔ)償。訴訟還認(rèn)為，這一過(guò)程侵犯了制藥商在第一修正案下的言論自由權(quán)，從本質(zhì)上迫使公司同意醫(yī)療保險(xiǎn)正在談判一個(gè)公平的價(jià)格。

       他們還認(rèn)為，如果制藥商拒絕參與這一過(guò)程，談判就會(huì)征收過(guò)高的罰款，從而違反了第八修正案。

       事實(shí)果真如此嗎？

       不同于我國(guó)集采“談不攏就散場(chǎng)”，IRA對(duì)拒不談判的企業(yè)，設(shè)有“懲罰措施”：征收高額稅。第一年，按前一年銷售額的65%征收，此后逐年遞增至95%。如果前期談妥了、后期不執(zhí)行，藥企得挨罰，罰款金額按照售價(jià)和談判價(jià)的10倍差值算。藥企也可以選擇退出“聯(lián)邦醫(yī)保”，以規(guī)避談判。由于“聯(lián)邦醫(yī)保”的處方藥份額可觀，藥企可能并不樂(lè)意放棄這個(gè)賽道。

       在2023年8月底，美國(guó)CMS公布了首批10款藥品醫(yī)保價(jià)格談判名單。面對(duì)藥企的激烈反對(duì)，美國(guó)政府拿出了非常強(qiáng)硬的態(tài)度和論據(jù)。

       最終在2023年10月3日，也就是“自愿”報(bào)名參與談判日期截止之后的第三天，CMS宣布，所有名單上的藥企都同意參與2026年美國(guó)醫(yī)保價(jià)格談判。

       因此，可以肯定，這10款藥物的命運(yùn)將被徹底改寫。

       中美命運(yùn)大不同

       根據(jù)美國(guó)CMS公布的數(shù)據(jù)看，首批醫(yī)保談判的10款藥物在醫(yī)療保險(xiǎn)D環(huán)節(jié)（Medicare Part D）的年花費(fèi)是505億美元，占到其全部支出的20%。

       按照從2022年6月到2023年5月的處方藥總覆蓋費(fèi)用來(lái)看，這10款藥物分別為：

       百時(shí)美施貴寶和輝瑞聯(lián)合開(kāi)發(fā)并銷售的血液稀釋劑Eliquis（阿哌沙班片，商品名：艾樂(lè)妥）

       勃林格殷格翰及禮來(lái)開(kāi)發(fā)的糖尿病和心臟衰竭治療藥物Jardiance（恩格列凈，商品名：歐唐靜）

       拜耳與強(qiáng)生聯(lián)合開(kāi)發(fā)的口服抗凝藥以及降低冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)的Xarelto（利伐沙班，商品名：拜瑞妥）

       默沙東糖尿病藥物Januvia（西格列汀，商品名：捷諾維）

       阿斯利康開(kāi)發(fā)的治療糖尿病、心臟衰竭、慢性腎臟病藥物Farxiga（達(dá)格列凈，商品名：安達(dá)唐）

       諾華制藥開(kāi)發(fā)的心臟衰竭藥物Entresto（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，商品名：諾欣妥）

       安進(jìn)公司類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎治療藥物Enbrel（注射用依那西普，商品名：恩利）

       強(qiáng)生和艾伯維的血癌治療藥物Imbruvica（伊布替尼，商品名：億珂）

       強(qiáng)生開(kāi)發(fā)的銀屑病關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎治療藥物Stelara（烏司奴單抗注射液，商品名：喜達(dá) 諾）

       諾和諾德公司的降糖產(chǎn)品Fiasp（超速效門冬胰島素）

       美國(guó)首批醫(yī)保談判的10款藥物

       圖片來(lái)源：CMS官網(wǎng)

       這10款藥物除諾和諾德Fiasp，其他均已在中國(guó)上市，但這些藥物在中美的命運(yùn)卻大不相同。

       Eliquis（阿哌沙班）

       Eliquis（阿哌沙班）是一種新型口服抗凝藥物，通過(guò)可逆、高選擇性抑制Xa因子來(lái)預(yù)防凝血酶生成和血栓形成，由BMS和輝瑞共同研發(fā)。

       自2011年首次在丹麥上市以來(lái)，Eliquis一直是輝瑞和BMS可靠的增長(zhǎng)動(dòng)力，2022年全球銷售額182億美元；根據(jù)最新財(cái)報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2023年，輝瑞和BMS的阿哌沙班分別收入67.47億美元、122.06億美元，合計(jì)收入189.53億美元，不出意外的話，又是全球最暢銷的小分子藥物之一。

       此前，阿哌沙班的仿制藥已經(jīng)獲得美國(guó)FDA臨時(shí)性批準(zhǔn)，但多虧了輝瑞和BMS與仿制藥企的和解協(xié)議和一場(chǎng)關(guān)鍵訴訟，這兩家公司至少在2026年之前都能抵擋住成本更低的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

       阿哌沙班于2013年進(jìn)入中國(guó)，并在2017年進(jìn)入了我國(guó)醫(yī)保目錄。在中國(guó)上市以來(lái)，一直都是BMS獨(dú)家銷售。直到2019年，豪森藥業(yè)通過(guò)專利訴訟，獲得首仿上市，而B(niǎo)MS在國(guó)內(nèi)的專利權(quán)也被宣布到期。之后，正大天晴、科倫藥業(yè)、齊魯制藥等國(guó)內(nèi)藥企申請(qǐng)仿制藥上市，并通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)。

       2020年，阿哌沙班被納入第三批國(guó)家集采目錄，正大天晴、豪森藥業(yè)、科倫藥業(yè)和青峰醫(yī)藥中標(biāo)，中標(biāo)價(jià)中值在23-40元/片之間。集采后，阿哌沙班的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)格局已初步形成。

       根據(jù)藥渡數(shù)據(jù)，2022年和2023年上半年，阿哌沙班在中國(guó)的市場(chǎng)規(guī)模分別為5400萬(wàn)元、2503萬(wàn)元。其中，2023年上半年，嘉逸醫(yī)藥、正大天晴、恒邦藥業(yè)和齊魯制藥的市占率分別為49.85%、34.75%、11.54%和3.86%。

       2023年上半年阿哌沙班在中國(guó)的市場(chǎng)格局

       圖片來(lái)源：藥渡數(shù)據(jù)

       Jardiance（恩格列凈）

       Jardiance（恩格列凈）是由勃林格殷格翰及禮來(lái)聯(lián)合研發(fā)的一款SGLT-2抑制劑，用于2型糖尿病患者。于2014年5月獲得歐洲EMA批準(zhǔn)上市，2014年8月獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，2017年獲批在中國(guó)上市，恩格列凈已獲得60多個(gè)國(guó)家指南共同推薦。

       作為糖尿病領(lǐng)域的重磅藥，根據(jù)禮來(lái)最新財(cái)報(bào)數(shù)據(jù)，2023年，由禮來(lái)和勃林格殷格翰聯(lián)合銷售的恩格列凈全年?duì)I收27.45億美元，同比增長(zhǎng)33%。

       2017年恩格列凈登陸中國(guó)市場(chǎng)，但命運(yùn)卻和美國(guó)全然不同。

       中國(guó)也是糖尿病大國(guó)，對(duì)恩格列凈這樣的新一代降糖藥物需求很大。2019年，恩格列凈以全球最 低價(jià)格納入醫(yī)保，談判后的每日治療費(fèi)用從原來(lái)的10.47元降到不足5元。

       2020年，恩格列凈的核心專利被判全部無(wú)效，國(guó)內(nèi)企業(yè)爭(zhēng)相仿制，導(dǎo)致恩格列凈早早的進(jìn)入了第四批國(guó)家集采，原研藥企勃林格殷格翰落選，科倫藥業(yè)、豪森藥業(yè)、正大天晴、萬(wàn)邦生化四家仿制藥企成功中選。最低中選價(jià)1.84元，每天治療花費(fèi)不到兩塊錢。

       根據(jù)藥渡數(shù)據(jù)，2022年和2023年上半年，恩格列凈在中國(guó)的市場(chǎng)規(guī)模分別為4.6億元、2.72億元。其中，2023年上半年，勃林格殷格翰、科倫藥業(yè)、正大天晴、萬(wàn)邦生化和豪森藥業(yè)市占率分別為39.99%、23.53%、15.41%、12.98%和8.08%，勃林格殷格翰市占率呈逐漸下跌趨勢(shì)。

       2023年上半年恩格列凈在中國(guó)的市場(chǎng)格局

       圖片來(lái)源：藥渡數(shù)據(jù)

       Xarelto（利伐沙班）

       Xarelto（利伐沙班）是一款Xa因子抑制劑，由拜耳公司研發(fā)，強(qiáng)生擁有美國(guó)銷售權(quán)益，2009年進(jìn)入中國(guó)，同年進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，是目前安全用藥經(jīng)驗(yàn)人群最廣的新型口服抗凝藥。2022年全球銷售額約為73億美元，位列全球暢銷藥第7位；強(qiáng)生擁有的美國(guó)銷售權(quán)益2023年銷售額為23.65億美元，同比下降4.4%。

       國(guó)內(nèi)市場(chǎng)方面，集采前拜耳的拜瑞妥幾乎占據(jù)100%的市場(chǎng)空間。

       2021年6月，第五批藥品集中采購(gòu)公布的結(jié)果，利伐沙班為競(jìng)爭(zhēng)最激烈的品種，共有25種不同廠家的不同規(guī)格中選，平均降價(jià)90.54%，降價(jià)98%以上的藥企就有8家。截止目前開(kāi)展的8批國(guó)家藥品集采里，利伐沙班片為最高降幅品種，中標(biāo)企業(yè)為陽(yáng)之康醫(yī)藥（東陽(yáng)光藥業(yè)受托生產(chǎn)），中選價(jià)格為0.16元，直降99.42%。

       根據(jù)藥渡數(shù)據(jù)，2022年和2023年上半年，利伐沙班在中國(guó)的市場(chǎng)規(guī)模分別為18.03億元、8.93億元。其中，2023年上半年，拜耳先靈依然占有71.26%市場(chǎng)份額，華海藥業(yè)、海辰藥業(yè)和蘇州第三制藥廠市占率分別為4.65%、4.39%和3.30%。

       2023年上半年利伐沙班在中國(guó)的市場(chǎng)格局

       圖片來(lái)源：藥渡數(shù)據(jù)

       Januvia（西格列?。?/strong>