新年伊始，醫(yī)療反腐的聲浪快速掀起。

       1月1日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《縱深推進新征程紀檢監(jiān)察工作高質量發(fā)展|堅決打贏反腐敗斗爭攻堅戰(zhàn)持久戰(zhàn)》。在“突出重點領域”中表示，加大對國企、金融、醫(yī)療、糧食購銷、鄉(xiāng)村振興、煙草、體育和統(tǒng)計造假等領域案件查處的力度。

       1月8日，二十屆中央紀委三次全會指出，深化整治金融、國企、能源、醫(yī)藥和基建工程等權力集中、資金密集、資源富集領域的腐敗，清理風險隱患。這將醫(yī)藥反腐提升到了前所未有的高度。

       期間，還有兩名省級醫(yī)保局原一把手陸續(xù)落馬。而月初在央視播出的專題片《持續(xù)發(fā)力縱深推進》，號稱“年度反腐大劇”，曝光腐敗案例令人觸目驚心。僅從專題片名也能感受到，國家縱深推進反腐斗爭的強烈信號。

       在即將到來的3月份，新的刑法修正案將正式施行。一個關鍵點在于，受賄、行賄，一起查。

       長期以來，醫(yī)療反腐的一大特點是，以懲罰受賄方為主，行賄方只要坦白、配合，就可免予起訴。而新的刑法修正案，增加了對行賄罪從重處罰的7種情形，在食品藥品、社會保障、醫(yī)療等領域，行賄被列入加重處罰的情形之一。

       這些消息匯集在一起，無異于一記轟鳴的警鐘。始于2023年暴風驟雨般的醫(yī)療反腐還將繼續(xù)。而此前，《經(jīng)濟觀察報》報道稱，此輪集中整治整改過后，將會出臺一批制度文件或修改相關法律法規(guī)。這意味著，今后醫(yī)療反腐將更加系統(tǒng)、制度、長期。

       不可否認，這種強度的反腐會對藥企銷售造成影響，市場也由此風聲鶴唳，但參考海外國家的反腐斗爭，幾十年前面臨的醫(yī)療沉疴并不比國內強多少。典型如，美國的阿 片危機、德國的器械丑聞等。

       而無論是美國、德國還是與我們相鄰的日本，也正是通過幾十年的長期反腐斗爭，通過不斷完善相關制度，才獲得了長遠的發(fā)展。

       我們再去回顧這些海外醫(yī)療反腐往事，或許能把握更宏大的產(chǎn)業(yè)邏輯，以此探究中國醫(yī)療反腐的明天將會走向何方。

       01

       海外反腐往事

       事關民生大事，醫(yī)療領域向來是反腐的重點之一。醫(yī)療腐敗更是一個全球問題，任何國家都不敢宣稱完全沒有醫(yī)療腐敗問題，就像沒有哪個國家敢宣稱完全沒有腐敗一樣。

       1）美國陽光法案

       作為全球最大醫(yī)療保健市場，美國也不例外。藥品設備帶金銷售、產(chǎn)品虛假營銷乃至欺詐、隱瞞產(chǎn)品的嚴重缺陷等丑聞層出不窮，在強大的輿論推動下，美國醫(yī)療相關法規(guī)與制度“補丁”式誕生。

       最 具代表性的是普渡制藥及其藥品奧施 康定造成的阿 片危機，催生的陽光法案。

       普渡制藥通過腐蝕美國醫(yī)療內部甚至政界，奧施 康定在1995年上市后，2000年銷售額便超過了10億美元，速度之快令人咋舌。但這也導致了阿 片藥物濫用、成癮的危機。

       這背后，藥企的虛假營銷、監(jiān)管機構的缺位、醫(yī)生的失職，均直指醫(yī)藥腐敗問題。比如“政商旋轉門”，當年FDA負責審批奧施 康定的主管柯蒂斯·萊特，第二年就離職了，到一家小藥企工作一年，然后就跳槽到普渡，年薪是37.9萬美元。

       阿 片危機事件直接推動了《醫(yī)療支付公開法案》的實施。這一法案也被稱作陽光法案，要求制藥和醫(yī)療設備公司公開他們向醫(yī)生和醫(yī)療教學醫(yī)院提供的所有價值超過10美元的支付和禮品。同時公眾可以通過Centers for Medicare&Medicaid Services（CMS）管理的公開數(shù)據(jù)庫訪問這些信息。

       實際上，美國醫(yī)療回扣最早出現(xiàn)在20世紀初，到了70年代，醫(yī)療回扣之風愈演愈烈，還催生了過度檢查和治療。在此基礎上，由美國眾議院議員皮特斯塔克撰寫并于1989年通過了《斯塔克法案》，禁止醫(yī)生向病人推薦與自己和家人有經(jīng)濟關系的機構。在此之前，美國國會也于1972年通過了《反回扣法案》，將收受醫(yī)藥和醫(yī)療器械公司回扣的行為定為犯罪行為。

       當然，執(zhí)行不力的法規(guī)不過是一紙空文。而美國比較獨特的地方是“吹哨人”保護。即《虛假索賠法》，該法律鼓勵內部人士向聯(lián)邦政府舉報公司和機構欺騙政府的行為，并可以從賠償金額中獲取一定比例作為獎勵。

       最轟動的事件發(fā)生在2009年，輝瑞同意支付24億美元以解決與美國政府關于非法推廣藥物的指控。輝瑞六名前員工，代表美國政府提起了訴訟，并最終從和解金額中分得了數(shù)千萬美元的獎勵。

       2）日本醫(yī)藥分離

       不同于美國，日本預防醫(yī)療系統(tǒng)腐敗手段主要是集采和“醫(yī)藥分離”制度。

       二戰(zhàn)后，日本投入了巨額財政建立起全民醫(yī)療保險制度。從80年代開始，日本老齡化問題日漸嚴重，勞動力不足加上養(yǎng)老資金過大，使得日本政府無法支付高額的醫(yī)藥支出。同時日本藥企是走仿制藥路線，疊加本土政策的保護機制，使得日本醫(yī)藥迅速發(fā)展。

       但在這一過程中，出現(xiàn)了醫(yī)療體系臃腫不堪，分銷商層層加碼以及醫(yī)生處方回扣現(xiàn)象，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，導致大量醫(yī)療費用的浪費。

       日本政府別無選擇，只能被迫打破原有格局，通過全面控制藥品價格的方式，來降低醫(yī)保負擔。1988年，日本政府啟動對于藥物的全面集采，涉及13000多種藥物，每兩年（2021年后改為每年）進行一次對醫(yī)保目錄品種的價格調整，次均降幅超過6%。日本對藥品價格的調控一直延續(xù)至今。

       集采有效地控制了藥品價格，日本醫(yī)藥支出在GDP的占比在2005年的時候仍舊保持在5.5%左右，低于全球平均水平。當然，集采也讓日本藥企嚴重受傷。

       而不同于集采帶來的醫(yī)藥支出增速持續(xù)下降，醫(yī)藥分離制度的執(zhí)行和最終效果還有待觀察。

       醫(yī)藥分離意味著將開具藥物處方和配藥的工作相隔，醫(yī)生只負責看病與開藥方。1991年，日本的醫(yī)藥分離率僅12.8%；2007年，醫(yī)藥分離率才剛過半，目前達到70%以上。

       這是日本在通過高薪養(yǎng)醫(yī)、實施醫(yī)生與藥師的相互制約與監(jiān)督等做法的基礎上得來的。本質是對利益格局進行調整。

       當然，在藥企端，日本不斷加強對藥企的監(jiān)管力度。比如，為了限制藥代帶金銷售等亂象，80年代提出MR（醫(yī)藥代表）資格制度，90年代末正式施行MR認定制度，希望以資格考試等形式，規(guī)范藥代的銷售行為。

       2011年，日本還效仿美國的陽光法案，要求藥企必須及時、如實公布向所有醫(yī)學研究和醫(yī)療機構提供捐款或研究費用的情況，向醫(yī)生提供10美元以上的金錢、有價證券或物品，必須報告并公布。

       3）德國制度補丁

       德國的醫(yī)療系統(tǒng)非常注重通過制度建設來防止腐敗。

       為此，他們建立了嚴格的監(jiān)管機構，比如醫(yī)療監(jiān)察局和醫(yī)療救助基金，對醫(yī)療機構和醫(yī)生的行為進行監(jiān)督和管理。此外，德國也采取公立醫(yī)院等制度安排，減少私人經(jīng)濟利益對醫(yī)療服務的影響，采用循序漸進的方式最終在全國應用DRGs（按疾病診斷相關分組付費）支付系統(tǒng)，2003年對住院費用引入DRGs支付系統(tǒng)，直到2009年才在全國鋪開。

       從德國DRG監(jiān)管經(jīng)驗看，DRG支付方式改革的順利推進，必須構建與之相匹配的醫(yī)保監(jiān)管體系。

       也就是說，德國希望通過建立公開透明的醫(yī)療體系，提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德和行為準則。而德國在醫(yī)療反腐的數(shù)十年間，幾乎每隔幾年就有相關法律法規(guī)出臺。

       圖片來源：氨基觀察

       這種制度改革本質仍是緣于腐敗的“倒逼”。

       1994年心臟瓣膜銷售回扣丑聞，當時引起了德國社會的極度震撼，德國開始重視醫(yī)療行業(yè)腐敗問題。1997年，德國通過的《反腐敗法》增設了業(yè)務交往中的賄賂罪，強化了刑事制裁。

       2016年，德國被曝光法蘭克福、波茨坦等地發(fā)現(xiàn)數(shù)千張“空頭藥方”，涉嫌詐騙金額累計達1600萬歐元。

       而德國醫(yī)療系統(tǒng)內存在的問題遠不止“空頭藥方”這么簡單。《星期日世界報》援引預測數(shù)據(jù)稱，德國僅藥物方面的欺詐腐敗行為造成的經(jīng)濟損失，每年就可達6.8億至27.2億歐元。2015年德國公立醫(yī)療保險公司總支出為350億歐元，這一損失竟占到總支出的2%至8%。

       為了加大對藥品行業(yè)從業(yè)人員腐敗行為的法律約束，對所有醫(yī)療行業(yè)人員腐敗行為的打擊力度，德國修改了相關法案，規(guī)定醫(yī)療、藥品行業(yè)相關人員受賄，除被處以罰金外，將可能面臨有期徒刑。

       德國的醫(yī)療反腐持續(xù)數(shù)十年，不斷對制度進行打補丁式修訂，本質是對醫(yī)療機構與供應商之間的“利益”定義進行不斷地修正，既與時俱進，進而打擊一些隱匿的醫(yī)療腐敗手段，同時也防止過度的法律干預，扼殺合法的科研和經(jīng)濟動力。

       02

       一些共識

       經(jīng)過這么多年的反腐斗爭，出臺這么多的反腐相關法規(guī)制度，也不意味著海外消除了腐敗。尤其是對于利益縱橫交錯、牽涉甚廣的醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)。

       比如美國，盡管有陽光法案，不正當?shù)睦嫱鶃砣栽诨钴S。CMS官網(wǎng)顯示，2022年，美國藥企和醫(yī)生、教學醫(yī)院、醫(yī)學會等經(jīng)濟往來超過120億美元，支付給執(zhí)業(yè)醫(yī)生的一般費用共計24.8億美元。這些金額背后，對應著1400余萬條記錄。

       向國會提交的《2022財年公開支付報告》中，CMS披露已給8家公司發(fā)函要求其遵守規(guī)定。還有外媒重點介紹了諾和諾德超45.7萬筆餐飲支出，這其中的193筆支出都歸于一人。

       對此，耶魯大學醫(yī)學教授約瑟夫羅斯評價道：“當醫(yī)生與（公司）代表外出就餐的次數(shù)超過他們在家就餐的次數(shù)時，這就表明這種做法是過分的。”

       日本、德國的醫(yī)療反腐也遠未到終局。2021年初，三重大學醫(yī)院前教授龜井正孝因受賄罪被逮捕，原因是涉嫌收受小野制藥資金200萬日元（約12萬元），并指示自己所在科室積極使用小野制藥的抗心律失常藥物Onoact。

       但不可否認，海外長期的反腐斗爭，很大程度上規(guī)范了行業(yè)，促進了產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。因此，一些共識應當?shù)玫街匾暋?/p>

       從過程看，醫(yī)療反腐并非一蹴而就，而是在較長時期政策和機制的不斷完善和糾偏，醫(yī)療機構與生產(chǎn)商必要且合理的依存關系得以加強，合法的科研項目和合理的利益得以被認可。

       看起來，美國的陽光法案是一個比較有效的規(guī)范方案，也被日本、法國、意大利等國家爭相效仿。一方面，它較大程度上遏制了企業(yè)和醫(yī)生之間可能存在的腐敗；與此同時，藥企與醫(yī)務人員之間仍可以繼續(xù)維持必要的交往而不必因為避嫌而切斷交流。

       從反腐手段看，醫(yī)療反腐可用的手段較多，但歸根結底離不開完善的法律、法規(guī)體系。而無論國內國外，醫(yī)?？刭M手段不同，目的均是減少不合理的醫(yī)療費用，支付系統(tǒng)更加透明、采購環(huán)節(jié)簡便化，以進一步減少發(fā)生腐敗的可能性。

       與此同時，海外在醫(yī)?？刭M和提升醫(yī)護人員薪資水平上具有共性。比如，在提升醫(yī)生薪酬上，德日美醫(yī)院人員的薪酬是社會平均工資的兩倍以上，而日本更是在醫(yī)改過程中逐步上調醫(yī)生診療費用。

       某種程度上，醫(yī)保控費與提升醫(yī)院人員薪資水平相結合，是遏制醫(yī)療腐敗較為有效的方式。

       圖片來源：氨基觀察

       回到國內來說，如今談起醫(yī)療反腐的更深層次，避不開的一個問題是，醫(yī)務人員的陽光收入過低，培養(yǎng)成本和工作后的辛勤程度與收入不成比例。這也被看作是系統(tǒng)性腐敗的根源所在。

       說到底，反腐離不開重塑行業(yè)鏈條上所有從業(yè)者對利益分配的認識。

       03

       未來走向

       “猛藥去疴”還存在另一面，短期內對于醫(yī)藥行業(yè)難免造成一定擾動。尤其是，當下國內醫(yī)藥行業(yè)正處于一個急劇轉型、蛻變的關鍵期，如此聲勢浩大的反腐行動，令部分藥企的業(yè)績承壓，處境愈發(fā)危險。這也是二級市場風聲鶴唳的核心原因之一。

       但需要指出的是，如今的種種政策導向，是要讓藥企轉型升級回歸到靠創(chuàng)新、質量、藥效來爭取市場的路上來?；貧w創(chuàng)新本源，這是整個行業(yè)必須要做的事情。

       參考海外，中長期看，肅清行業(yè)不正之風，不僅有利于行業(yè)經(jīng)營秩序改善，行業(yè)競爭趨于合理，同時還有利于減少非正常銷售費用的支出，為新藥研發(fā)等騰挪資金。

       從日本等國家的藥企發(fā)展經(jīng)驗來看，醫(yī)療反腐倒逼著藥企加大研發(fā)投入。日本醫(yī)?？刭M后，藥品價格下降，藥企營收滯漲，所帶來的直接結果就是藥企對于創(chuàng)新研發(fā)投入的不足，面對西方制藥巨頭的競爭，日本藥企被打得毫無還手之力。

       為了保住市場份額，日本藥企開始大幅增加研發(fā)投入，如下圖所示，90年代以來，日本藥企研發(fā)投入大幅提升。

       圖片來源：氨基觀察

       與此同時，日本藥企開始加速海外布局，尋找更大的增量市場。2005年至2018年，安斯泰來自日本國內收入復合增速僅2.3%，武田制藥則是負增長（-1.25%），對比之下，海外收入呈現(xiàn)高增長狀態(tài)。同期，安斯泰來、住友制藥、鹽野義、田邊三菱等藥企海外業(yè)務增速分別為15.03%、27.49%、19.51%、18.62%，遠高于日本境內業(yè)務增速。

       創(chuàng)新與國際化挽救了日本藥企。而這背后，離不開長期、系統(tǒng)的反腐、醫(yī)療制度改革以及制度執(zhí)行監(jiān)督體系。

       回到國內來說，系統(tǒng)性制度同樣是治本之策。

       在反腐的同時，醫(yī)療制度改革也進入深水區(qū)。醫(yī)?？刭M、藥占比、一致性評價、藥代備案制、兩票制、帶量采購等醫(yī)改政策相繼落地。

       為了監(jiān)督權力，避免腐敗，各地也在探索監(jiān)督舉報制度。去年8月1日，上海市場監(jiān)管局等部門、海南省衛(wèi)健委等部門，幾乎同時發(fā)布了文件，公開舉報電話，接受社會監(jiān)督，舉報內容包括帶金銷售、騙保、藥企不合規(guī)等。在上海的舉報獎勵辦法中，舉報人最高可獲得100萬元的獎金。

       可以說，醫(yī)療反腐與醫(yī)療改革制度既是并行推進，又是一脈相承。而這次“史上最強反腐”，正是為了應對行業(yè)新形勢，同時也將給整個產(chǎn)業(yè)的“蝶變”加一個外力。

       過去，高企的藥價“養(yǎng)著”整個產(chǎn)業(yè)鏈。在這種發(fā)展模式之下，研發(fā)新藥反而難以獲取利潤，這讓藥企失去創(chuàng)新動力，影響著國內醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

       如今，形勢正在發(fā)生改變。

       2022年，國內醫(yī)藥生物上市公司研發(fā)費用突破千億，醫(yī)療反腐后高增速有望持續(xù)；出海方面，盡管困難但越來越多藥企正在嘗試。當越來越多藥企向國外藥物研發(fā)高地發(fā)起仰攻，整個行業(yè)的發(fā)展，也將不可同日而語。

       醫(yī)療反腐勢在必行，醫(yī)療機構和醫(yī)藥器械企業(yè)也正在進入大合規(guī)時代。對于后者來說，單純砸錢已經(jīng)不能解決問題了，唯有重視創(chuàng)新，拿出過硬的產(chǎn)品，制定合適的營銷、出海戰(zhàn)略，才能讓自己在下一程競賽中，不被淘汰。