拜登急了。

       距離2024年美國大選還有不到11個(gè)月的時(shí)間，然而，多個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的最新民調(diào)顯示，美國總統(tǒng)拜登的支持率下滑至“最低水平”。

       《華盛頓郵報(bào)》報(bào)道稱，在最近的一次會議上，拜登用嚴(yán)厲措辭質(zhì)問助手：為什么他的民調(diào)數(shù)字低得令人無法接受？

       美國消費(fèi)者新聞與商業(yè)頻道（CNBC）19日發(fā)布的“全美經(jīng)濟(jì)調(diào)查”結(jié)果顯示，拜登的總體支持率降至35%。這是CNBC在拜登任期內(nèi)記錄的最低支持率。

       同日，《紐約時(shí)報(bào)》布與美國錫耶納學(xué)院聯(lián)合進(jìn)行的一項(xiàng)民意調(diào)查顯示，拜登在選民中的整體支持率為37%。

       美國歷史上的總統(tǒng)，有很多位都是在一片歡呼中上臺，在一片噓聲中落幕。當(dāng)年把他們選上去的民眾，有時(shí)候毫無留情地又把他選下去。

       這自然是因?yàn)檎兣c當(dāng)初承諾不符，以及對手黨派的全力打壓與爭取。

       在這種循環(huán)往復(fù)的競選、政客交鋒中，藥企也成了被打壓的對象。因?yàn)?，對美國累積100多年的社會問題——美國醫(yī)療體系動刀子，成了歷任總統(tǒng)為民做主的形象工程。

       拜登自然不想像當(dāng)初被選下去的奧巴馬那般。但有人統(tǒng)計(jì)過，拜登當(dāng)初承諾過的幾十項(xiàng)核心經(jīng)濟(jì)政策，至今尚有大半仍未實(shí)現(xiàn)。

       在承諾列表上，拜登曾表示將改善奧巴馬醫(yī)改，降低美國處方藥成本，免除學(xué)生貸款債務(wù)等。這些政策的實(shí)施無疑需要大量的政府支出，而拜登也確實(shí)通過《通脹削減計(jì)劃》和行政命令在努力推進(jìn)改革，但在既得利益以及共和黨的阻擾下，有些也僅僅仍是在“想想”而已。

       而此前，在宣布參與2024年美國總統(tǒng)競選的聲明視頻中，拜登承認(rèn)自己沒有做到當(dāng)初的承諾，并希望選民幫助他完成承諾，即再給他四年時(shí)間。

       著急的拜登正在有限的任期里，動用橢圓形辦公桌百寶箱里“所有的工具”，激進(jìn)地推動多項(xiàng)改革：醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)……

       讓形象工程不止于形象，尤其是打壓藥企，“為民做主”。

       / 01 /

       醫(yī)改、藥價(jià)與選票

       2021年1月28日，周四的一個(gè)上午，拜登坐在白宮的老板椅上，簽署了一系列與醫(yī)療保健相關(guān)的指令備忘錄，稱要扭轉(zhuǎn)特朗普造成的“損害”。

       其中包括推翻了特朗普前政府對墮胎的限制，重啟奧巴馬醫(yī)改，這兩個(gè)話題在美國一直頗有爭議，也是民主黨與共和兩黨歧見最深的議題。

       眾所周知，美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實(shí)行全民健康保險(xiǎn)或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家。在美國，有4600萬左右的人缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障，他們屬于既買不起商業(yè)保險(xiǎn)又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著的低收入階層，大約占到了美國人口總數(shù)的15%。

       2008年，奧巴馬在競選總統(tǒng)時(shí)將醫(yī)療改革作為其競選的主要綱領(lǐng)之一，于是就有了“覆蓋面廣”和“全民可負(fù)擔(dān)”的奧巴馬醫(yī)改。但說到底這個(gè)醫(yī)改的核心是，保障15%低收入階層的醫(yī)療權(quán)利。

       據(jù)估計(jì)，“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”實(shí)施后的10年內(nèi)，總開支將達(dá)到1.2萬億美元。這些錢總的來說得從兩個(gè)方面籌得，一是聯(lián)邦政府減少其他項(xiàng)目的支出，另一大頭就是對中產(chǎn)階級及以上的階層加稅的方式，說白了就是讓他們?yōu)榈讓淤I單。

       因此，對奧巴馬醫(yī)改最不滿的就是美國中產(chǎn)階層，他們的負(fù)擔(dān)最大，說是“全民可負(fù)擔(dān)”實(shí)則是一種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)，他們不僅稅收上漲了，保費(fèi)也上漲了。

       問題的關(guān)鍵是，奧巴馬醫(yī)改并沒有解決美國醫(yī)療現(xiàn)狀最關(guān)鍵的問題——看病貴，藥價(jià)貴。

       從奧巴馬醫(yī)改推行第一天起，共和黨就信誓旦旦要廢除它，還要制定新的法案替代它，并將此作為動員共和黨票倉的利器。

       于是，特朗普上臺的第一件事，就是計(jì)劃廢除這個(gè)不痛不癢還加深階層仇恨的奧巴馬醫(yī)改。只可惜，他失敗了。

       后來，新冠疫情失控加上反種族歧視運(yùn)動，讓特朗普在選舉年連任壓力倍增，為此，他也開始對美國醫(yī)療體系動刀子。

       事實(shí)上，打壓藥企、降藥價(jià)，幾乎是美國歷任總統(tǒng)的形象工程。這更是每一屆民主黨總統(tǒng)為自己拉票的有效手段，口號先要喊得震天響，能不能做到再說。

       / 02 /

       不得不打壓的藥企

       美國政客們自然清楚，美國醫(yī)療體系積重難返，絕不是一兩個(gè)全民醫(yī)保的政策能夠挽救的。

       問題的根源在于藥價(jià)貴、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格貴，要解決也只有兩種辦法，要么在全球最高的18%衛(wèi)生GDP占比上，繼續(xù)提高；要么大刀闊斧砍制藥公司和醫(yī)院協(xié)會的定價(jià)。

       前者壓根不現(xiàn)實(shí)，美國政府最苦惱的莫過于創(chuàng)新藥價(jià)格年年走高。

       根據(jù)《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一項(xiàng)新研究，從2008年到2021年，美國藥物上市價(jià)格每年增長20%，平均年用藥費(fèi)用從2115美元到18萬美元以上。2020年到2021年，將近一半（47%）的新藥，以每年超過15萬美元的價(jià)格進(jìn)入市場。

       昂貴的藥價(jià)給美國政府帶來了極大的負(fù)擔(dān)。2021年的一份報(bào)告稱，過去一年美國在保健醫(yī)療上的支出達(dá)4.3萬億美元，這已經(jīng)占據(jù)了美國當(dāng)年國內(nèi)GDP的18%。

       關(guān)于美國保健行業(yè)的高昂支出，巴菲特曾將其形容為“一條寄生在美國經(jīng)濟(jì)之上的絳蟲”，不僅掏空了美國人的身體也掏空了美國人的財(cái)富。

       無論誰坐在總統(tǒng)這個(gè)位子上，降低藥價(jià)不僅僅關(guān)系著美國人民的福祉，也事關(guān)他能否連任美國總統(tǒng)。

       因?yàn)檫x票在人民手中。

       不久前，美國進(jìn)行的一項(xiàng)民意調(diào)查顯示，對處方藥成本的擔(dān)憂正變得越來越不是一個(gè)政策問題，而更多地成為跨黨派選民的“核心價(jià)值”。

       三分之一的受訪者表示他們難以負(fù)擔(dān)藥物，他們也將這些高成本歸咎于制藥公司。同時(shí)表示支持旨在解決高額藥物成本的各種立法。

       即使是摩爾信息集團(tuán)總裁、共和黨人埃里克·艾弗森也表示，選民，無論他們是共和黨人、民主黨人還是獨(dú)立人士——男性、女性、所有年齡段、所有收入群體——基本上都支持降低處方藥價(jià)格的立法。

       在選民心中這不再是一個(gè)政策辯論，而是每個(gè)人都認(rèn)為處方藥價(jià)格太高了，政府需要采取一些措施。

       實(shí)際上，90年代，針對高昂的藥價(jià)、藥企的暴利，美國曾爆發(fā)過一次洶涌的民意事件。

       美國政客、雇員和病人發(fā)現(xiàn)，總體通貨膨賬只上升了3到4個(gè)百分點(diǎn)，但整體醫(yī)療費(fèi)用上升了5到7個(gè)百分點(diǎn)，健康保險(xiǎn)金上升了12到14個(gè)百分點(diǎn)，而在處方藥上的開支猛增了將近20個(gè)百分點(diǎn)。

       新聞中描述了這樣的情形：老太大們被迫要在食品和藥品之間作出選擇，或是老兩口每個(gè)月輪流服藥，因?yàn)樗麄兂袚?dān)不起兩個(gè)人的藥費(fèi)。

       而就在同樣的報(bào)紙和雜志的商業(yè)報(bào)道中，還提到制藥業(yè)的利潤高達(dá)17%~18%，是美國最賺錢的行業(yè)。

       于是公眾得出結(jié)論：大型制藥公司在從受著饑餓威脅的老太太的口袋中賺取黑心錢。

       藥企被視作貪婪的巨獸。

       1992年，民主黨人克林頓當(dāng)選美國第42任總統(tǒng)，就任第五天就宣布成立“國家醫(yī)改總統(tǒng)特別工作組”，牽頭醫(yī)改法案的起草工作。

       克林頓醫(yī)改思路和前幾任總統(tǒng)類似，但除了保障全民就醫(yī)，還加入了降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的機(jī)制。這自然引起了共和黨反對派的極力反抗，美國醫(yī)學(xué)會、保險(xiǎn)協(xié)會和各大制藥公司也聯(lián)合起來，打出“增加政府開支”和“公民選擇權(quán)喪失”兩張牌。

       改革幾乎寸步難行，在共和黨的攻勢下不堪一擊。3年后國會換屆時(shí)，民眾對克林頓虎頭蛇尾醫(yī)改方案的不滿，也發(fā)泄到了選票上，共和黨重新占據(jù)兩院的人數(shù)優(yōu)勢。

       進(jìn)入新世紀(jì)，這種社會主義福利與資本主義自由市場的斗爭，公眾對健康需求與既得利益集團(tuán)反對的碰撞，以及兩個(gè)具有不同價(jià)值體系的政黨之間的斗爭依舊在繼續(xù)。

       / 03 /

       拜登的醫(yī)保鐵拳

       特朗普臨時(shí)抱佛腳，比如強(qiáng)烈主張?jiān)试S聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)進(jìn)行價(jià)格談判，美國人民壓根不買賬。

       最終他被人民選下去了。

       而拜登上臺的第一件事，就是宣布重啟奧巴馬醫(yī)改。畢竟，這是極好的為民做主的形象工程。

       在2020大選期間，拜登承諾，將在奧巴馬醫(yī)改法案基礎(chǔ)上繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)改程度，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。

       具體措施包括增加民眾對醫(yī)保方案的選擇權(quán)，擴(kuò)大醫(yī)保補(bǔ)貼、將針對老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的適用年齡從65歲降至60歲等。

       此外，民主黨人考慮的醫(yī)改內(nèi)容還包括，政府強(qiáng)制降低藥價(jià)談判和創(chuàng)建政府經(jīng)營的保險(xiǎn)等。

       奧巴馬曾在自傳中慨嘆，總統(tǒng)改變了他對時(shí)間的判斷：自己的努力很少能立竿見影，因?yàn)榭偨y(tǒng)面對的大多數(shù)問題都是大問題，涉及的因素多種多樣，總統(tǒng)的每一舉措都需要幾個(gè)月才能完成，而主要的目標(biāo)需要幾年甚至一個(gè)任期才能達(dá)成。

       以龜步推動變革，這是理想與現(xiàn)實(shí)反差的一大寫照。

       但是拜登等不及了。隨著大選的再次臨近，他加快了動作。

       拜登政府開啟了一場轟轟烈烈的給藥物降價(jià)活動。去年，美國就通過了《通脹削減法案》希望通過“談判降價(jià)”及“價(jià)格漲幅不得超過通貨膨脹”等多個(gè)組合拳的形式，達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)目的。

       但監(jiān)管并不沒有止步于此，還在持續(xù)通過新的法案對藥企施壓。4月11日，美國參議院健康、教育、勞工和養(yǎng)老金（HELP）委員會又通過四項(xiàng)新法案，旨在通過促進(jìn)仿制藥競爭和減少藥房福利經(jīng)理的“福利”等措施，來控制藥品價(jià)格上漲的趨勢。

       12月初，拜登政府又放出了新的“殺手锏”——推翻專利政策。

       美國藥價(jià)的瘋漲，離不開專利政策的加持。在專利保護(hù)期內(nèi)，仿制藥物無法上市，獨(dú)占市場的創(chuàng)新藥得以不斷提價(jià)，賺取更大的利益。

       這種情況下，開放專利壟斷，讓更多的藥企參與到藥物的競爭中，或許是化解美國藥物高價(jià)問題的一個(gè)答案。

       12月7日，拜登政府宣布：政府將考慮推翻那些由政府資助開發(fā)的高價(jià)藥物的專利，讓這些藥企的競爭對手也能使用這些專利，通過這一方式有望降低藥物的價(jià)格。

       用納稅人的錢研發(fā)出藥物，最后納稅人還需要花費(fèi)巨額才能獲得這些藥物，顯然不合適，但這也是法律規(guī)定的。

       1980年通過的《拜度法案》，給生物技術(shù)和產(chǎn)品授予專利權(quán)，允許國家資助或投資的科學(xué)項(xiàng)目通過專利許可進(jìn)行商業(yè)交易，由此美國制藥走向“做藥就是做專利”的時(shí)代。

       當(dāng)時(shí)，在這項(xiàng)法案中同樣規(guī)定，聯(lián)邦政府保留對使用政府資助的研究產(chǎn)生的發(fā)明的部分權(quán)利，在某些合理的條件下允許向第三方開發(fā)人員授予許可，向公眾提供這些發(fā)明的益處。

       雖然美國政府一直享有這樣的“介入權(quán)”，但在過去的幾十年里，為了鼓勵創(chuàng)新，美國政府從來沒有甚至拒絕行使這一權(quán)利。

       今年3月，因?yàn)榻┠臧菜固﹣淼亩麟s魯胺在美國價(jià)格上漲了75%，三名美國參議員要求美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(HHS)對恩雜魯胺行使介入權(quán)。但這一要求遭到了拒絕，這也引起了公眾的憤怒。

       9個(gè)月后，面對2024年大選，拜登為了獲得更大的勝算，不得不開展考慮啟封這一塵封已久的權(quán)利，以更激進(jìn)的方式促使藥物降價(jià)。

       / 04 /

       面子工程要做足

       美國政治的一大特點(diǎn)是超長的競選時(shí)間。無論是總統(tǒng)還是參議員，花在競選的時(shí)間和精力，可能比執(zhí)政參政還要長還要多。這種本末倒置，也造成了對選民的承諾與執(zhí)政所面臨的各種阻礙之間的差距。

       而競選的關(guān)鍵需要贏得選民，尤其廣大底層人民的心。也就是說，無論如何，面子工程要做足。

       這種情況下，拜登政府真得會推翻專利政策嗎？

       目前看，政府并不會廣泛使用介入權(quán)，眼下的計(jì)劃也還是圍繞著何時(shí)能使用這一權(quán)利，而非直接開始使用這一權(quán)利。

       至于被納入專利放開藥物的范圍，據(jù)外媒報(bào)道，拜登政府針對的可能只是那些只有少數(shù)患者能夠負(fù)擔(dān)得，以及藥企通過提高價(jià)格來牟取利益的藥物。

       當(dāng)然，不同于特朗普在大選前做出的一系列口頭承諾，拜登政府這兩年為了醫(yī)改、降藥價(jià)，也是動了真刀真 槍的。

       根據(jù)HHS官網(wǎng)，拜登總統(tǒng)已將降低美國的處方藥成本作為一項(xiàng)關(guān)鍵優(yōu)先事項(xiàng)?！锻ㄘ浥蛎浵鳒p法案》規(guī)定HHS將定期調(diào)查處方藥價(jià)格上漲情況，對Medicare D和Medicare B部分中，漲價(jià)速度快于通貨膨脹率的藥物開出罰單，收取回扣。

       其中Medicare D部分的藥物從2022年10月1日開始生效，而Medicare B部分的藥物則從2023年1月1日開始生效。

       3月14日，美國公共衛(wèi)生服務(wù)部公布了Medicare B部分第一批需要交回扣的藥物，共涉及27種藥物，包括艾伯維的修美樂、輝瑞的Fragmin等。

       這些藥品到2025年才需要支付回扣，但從2023年4月1日開始，病人支付這27個(gè)藥品的自付部分就開始按照該藥藥價(jià)增長等于通脹所得出的價(jià)格的一定比例來計(jì)算，這意味著實(shí)際上個(gè)人自付部分將降低，藥價(jià)降低已經(jīng)開始了。

       12月14日，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）發(fā)布修訂后的Medicare處方藥通脹回扣計(jì)劃指南，以及48種需要交回扣的處方藥清單。

       包括諾華的CAR-T療法Kymriah，Seagen的ADC藥物Adcetris，以及其與安斯泰來合作的尿路上皮癌藥物Padcev，安進(jìn)的骨質(zhì)疏松癥藥物Prolia及急性淋巴細(xì)胞白血病注射劑Blincyto等也入選了。因?yàn)檫@些藥物的價(jià)格上漲超過了今年最后一個(gè)季度的通貨膨脹率。

       事實(shí)上，美國醫(yī)保體系這種冰凍三尺的局面，不論進(jìn)行任何改革都充滿了艱難和未知。更何況，為了爭奪利益，兩大黨之間的斗爭一刻未停，甚至，拿醫(yī)保作為競爭籌碼。

       不難想象，如果拜登落選，未來一定又有一位美國總統(tǒng)候選人，打著醫(yī)改的旗號上臺，繼而民主黨與共和黨的圍繞著選票的黨爭還會繼續(xù)延續(xù)。

       而藥企，依舊是被打壓的對象。

       當(dāng)然，大藥企以及相關(guān)既得利益集團(tuán)也不會坐以待斃，它們甚至不惜與政府對薄公堂。未來，藥企與美國政府的斗爭將走向何方？