"

       沒人覺得我病了，他們只是覺得我想太多了。

       ——一位抑郁癥患者的自述

       "

       現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏快、壓力大，出現(xiàn)心理問題和**疾病的人越來越多，其中抑郁癥的高發(fā)不僅是普遍的**醫(yī)學(xué)問題，更是日益嚴(yán)重的社會(huì)問題。

       2022年1月底，曾在網(wǎng)上尋親的河北男孩劉學(xué)州在海南三亞服藥自殺身亡，其好友稱劉學(xué)州患有抑郁癥，但一直在積極治療。

       中國香港電影《一念無明》是中國第 一部抑郁癥題材的電影。影片改編自中國香港真實(shí)新聞事件，對(duì)抑郁癥的一種典型形式——躁郁癥患者的臨床表現(xiàn)、致病原因、康復(fù)治療、社會(huì)壓力等均有細(xì)膩且深刻的描述。影片以抑郁癥患者阿東重新融入社會(huì)的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)為敘事主線，以其回憶家庭生活遭遇為副線，講述了一個(gè)被抑郁癥困擾的年輕人與原生家庭、與周遭社會(huì)互動(dòng)的生命故事。該片雖僅有200萬港幣的制作成本，只拍攝16天，卻取得了驕人的藝術(shù)成就和積極的社會(huì)效應(yīng)。

       下文將簡(jiǎn)單介紹抑郁癥的診斷、病理機(jī)制和相關(guān)對(duì)應(yīng)用藥。

       圖1. 電影《一念無明》海報(bào)

       抑郁癥是一種以顯著而持久的情緒低落、興趣缺乏、思維及認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征的疾病，具有高患病率、高致殘率、高自殺率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，同時(shí)也帶來了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2030年，抑郁癥將超過腫瘤和心腦血管疾病成為全球第一大疾病負(fù)擔(dān)。

       01

       抑郁癥的診斷及量表

       根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新頒布的《**障礙診療規(guī)范（2020年版）》中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判：

       如果人具備低落情緒，興趣、愉悅感喪失和/或易疲勞的核心癥狀，并伴隨有注意力下降、自我評(píng)價(jià)降低、負(fù)罪感、對(duì)未來的悲觀心態(tài)、自殺傾向、失眠、食欲改變等附加癥狀中的2項(xiàng)，且持續(xù)時(shí)間超過2周，即可明確診斷為抑郁癥。

       表1. ICD-10診斷抑郁發(fā)作的核心癥狀及附加癥狀條目

       合理使用**心理評(píng)估量表

       一旦確診抑郁癥，就要判斷抑郁癥的嚴(yán)重程度，從而為進(jìn)一步的治療指明方向。評(píng)估抑郁癥的嚴(yán)重程度最重要的是要合理使用評(píng)價(jià)工具，主要為各類**心理評(píng)估量表，具體可進(jìn)一步分為自評(píng)量表和他評(píng)量表：

       常見的自評(píng)量表如患者健康問卷抑郁量表、抑郁自評(píng)量表、癥狀自評(píng)量表；

       常見的他評(píng)量表如漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表及抑郁癥中醫(yī)證候要素辨證量表。

       這些評(píng)價(jià)量表不僅可以輔助醫(yī)生判斷疾病的嚴(yán)重程度，也可以用來評(píng)價(jià)藥物療效。如自評(píng)量表中的患者健康問卷抑郁量表，用于患者對(duì)抑郁癥狀自行快速篩查和評(píng)估：

       ● 5～9分輕度抑郁；

       ● 10～14分中度抑郁；

       ● 15～19分中重度抑郁；

       ● 20～27分重度抑郁。

       他評(píng)量表中的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分，是臨床應(yīng)用最普遍的抑郁癥他評(píng)量表，其中 HAMD-17 評(píng)分：

       ● 7～17分可能有抑郁癥；

       ● 18～24分肯定有抑郁癥；

       ● ＞ 24分有嚴(yán)重抑郁癥。

       HAMD-24 評(píng)分：

       ● 9～20分可能有抑郁癥；

       ● 21～35分肯定有抑郁癥；

       ● ＞ 35分有嚴(yán)重抑郁癥。

       但不同的測(cè)評(píng)結(jié)果也可能存在異質(zhì)性，因此在臨床實(shí)際中，不可過度依賴心理測(cè)評(píng)結(jié)果，而要結(jié)合患者的臨床癥狀去綜合評(píng)估和判斷，經(jīng)過整合分析后才可得出最為準(zhǔn)確的結(jié)果。

       02

       抑郁癥的不同病理機(jī)制

       圖2. 抑郁癥的不同病理機(jī)制

       1 遺傳因素

       重性抑郁癥的遺傳概率可能在31%~ 42%，而復(fù)發(fā)性重性抑郁癥，遺傳水平可能更高。

       2 神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)

       單胺類假說是在20世紀(jì)被提出的，多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)顯示單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT和DA濃度的降低是誘導(dǎo)抑郁癥發(fā)生的主要原因之一。

       3 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）

       Duman等提出的NTF學(xué)說認(rèn)為抑郁癥發(fā)生發(fā)展的生理病理基礎(chǔ)是神經(jīng)可塑性的損傷，而一些藥物能夠緩解抑郁行為的可能機(jī)制是通過改變相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性及細(xì)胞結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)的。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）作為一種最為常見的 NTF，在改變突觸可塑性、增加突觸間聯(lián)系中發(fā)揮了重要的生理作用。

       4 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）

       HPA 是一種可以維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)答并具有重要調(diào)節(jié)功能的內(nèi)分泌軸，它控制著多種調(diào)節(jié)肽及激素的分泌，并在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展中占有獨(dú)特的地位，臨床發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者常出現(xiàn)HPA功能的亢進(jìn)。

       5 炎癥因素

       抑郁癥患者體內(nèi)常伴有腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子的升高及抗炎因子的降低現(xiàn)象，而給予抗抑郁藥物治療后，患者體內(nèi)炎癥因子水平明顯降低，抗炎因子水平明顯升高。

       6 多因素綜合作用

       多數(shù)抑郁癥患者血清檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析顯示，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量水平降低，而且細(xì)胞因子、NTF表達(dá)水平也出現(xiàn)相應(yīng)變化，由此得出抑郁癥可能是由于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其受體、HPA 功能失調(diào)、NTF和細(xì)胞反應(yīng)等多種原因相互作用、相互影響的結(jié)果。

       03

       抗抑郁相關(guān)藥物

       近年來，對(duì)于抑郁癥發(fā)病機(jī)制和特異性藥物治療靶點(diǎn)的研究取得了飛速的進(jìn)展，圍繞以上發(fā)病機(jī)制，根據(jù)不同的結(jié)構(gòu)類型，抗抑郁藥物大致可分為以下幾類：選擇性的5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT與NE再攝取抑制劑、NaSSA、NDRI、褪黑素受體激動(dòng)劑等一線用藥；以及SARI、NARI、SSRA、TCAS等二線用藥。

       1 SSRIs

       SSRIs起始于20世紀(jì)80年代，它的作用機(jī)制主要是特異性地作用于5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制5-HT的重?cái)z取，進(jìn)而升高突觸間隙中5-HT的含量，提高5-HT的功能。

       SSRIs克服了MAOI和TCAs的缺點(diǎn)，具有抗抑郁譜廣、適用性強(qiáng)、生物利用度高等特點(diǎn)，尤其是在用藥安全性方面取得了巨大的進(jìn)步?；颊卟簧饔盟庍^量，也不會(huì)引起嚴(yán)重的后果，特別是對(duì)有服藥自殺傾向的抑郁癥患者具有特殊的意義，并已成為一線抗抑郁藥物。主要代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭。

       SSRIs仍然存在著明顯的不良反應(yīng)，如孕婦使用不當(dāng)，可能對(duì)胎兒引起不良影響。

       2 SNRIs

       5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor）：代表藥物包括文拉法辛、度洛西汀和米那普侖。

       SNRI也是一線抗抑郁藥，尤其對(duì)伴有明顯焦慮或軀體癥狀的抑郁障礙患者，SNRI 具有一定優(yōu)勢(shì)。

       3 NaSSA

       去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant）：代表藥物為米氮平。屬于一線抗抑郁藥，對(duì)快感缺乏、**運(yùn)動(dòng)性抑郁、睡眠欠佳（早醒）以及體重減輕均有療效。

       4 NDRI

       去甲腎上腺素與多巴胺再攝取抑制劑（noradrenaline and dopamine reuptake inhibitor）：代表藥物為安非他酮。對(duì)提升正性情感的效應(yīng)更佳，屬于一線抗抑郁藥。與 SSRI 相比，安非他酮更可能導(dǎo)致體重下降，且可以改善抑郁障礙患者的性功能。

       5 褪黑素受體激動(dòng)劑

       代表藥物為阿戈美拉?。粚儆?strong>一線抗抑郁藥，可調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期、增進(jìn)睡眠。不良反應(yīng)較少，對(duì)性功能無不良影響，使用前和使用期間需監(jiān)測(cè)肝功能。

       6 多模式抗抑郁藥

       代表藥物為伏硫西??；可通過提高腦內(nèi)與抑郁障礙相關(guān)的 5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、組胺、谷氨酸能神經(jīng)元的神經(jīng)傳遞功能從而產(chǎn)生抗抑郁療效，對(duì)認(rèn)知癥狀有一定改善作用。

       7 SARI

       5-羥色胺受體拮抗/再攝取抑制劑（serotonin receptor antagonist/reuptake inhibitor）:代表藥物為曲唑酮；屬于二線抗抑郁藥。曲唑酮心血管系統(tǒng)**小，適合老年患者，具有鎮(zhèn)靜作用,低劑量可改善睡眠。

       8 NARI

       去甲腎上腺素再攝取抑制劑，代表藥物為瑞波西汀。有研究表明瑞波西汀有助于改善抑郁障礙患者的動(dòng)力和精力。目前為二線抗抑郁藥。

       9 SSRA

       選擇性 5-羥色胺再攝取激活劑（selective serotonin reuptake activator）：代表藥物為噻奈普汀。噻奈普汀是介于鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥和興奮性抗抑郁藥之間的一種，對(duì)軀體不適，特別是對(duì)于焦慮和心境紊亂有關(guān)的胃腸道不適癥狀有明顯作用；屬于二線抗抑郁藥。

       10 可逆性A型單胺氧化酶抑制劑

       代表藥物為嗎氯貝胺；適用于內(nèi)源性抑郁障礙及老年患者。由于其對(duì)飲食的限制以及藥物相互作用導(dǎo)致的安全性問題，目前只作為三線抗抑郁藥。

       11 TCAs

       三環(huán)類抗抑郁藥的代表藥物為阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、丙咪嗪；四環(huán)類抗抑郁藥的代表藥物為馬普替林和米安色林。三環(huán)及四環(huán)類抗抑郁藥均屬于傳統(tǒng)抗抑郁藥，其療效強(qiáng)，但因其抗膽堿能副作用、心臟**及較高的轉(zhuǎn)躁率，故可接受度較差，屬于二線抗抑郁藥。

       04

       結(jié)語

       近年來雖然人們從多方面揭示了抑郁癥潛在的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，但仍然沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)各種發(fā)病機(jī)制的已上市抗抑郁藥物也是優(yōu)缺點(diǎn)各異。

       然而抑郁癥患者一直是被邊緣化、被污名化的社會(huì)群體。公眾需要理解他們的生存處境，在理解的基礎(chǔ)上能夠積極地關(guān)心、幫助和支持這一群體。正如電影《一念無明》片尾字幕所宣稱的：“情緒病治療是個(gè)長期斗爭(zhēng)，治療創(chuàng)傷的心靈不單需要合適的治療、社區(qū)支援，還需要大眾去除負(fù)面標(biāo)簽，給予諒解和支持，用同理心去感受和關(guān)懷。”

       專欄作家

       星星狐

       藥物化學(xué)背景，曾從事靶點(diǎn)調(diào)研、專利分析與突破、改良新藥、創(chuàng)新藥分子設(shè)計(jì)方面的工作；熱愛醫(yī)藥行業(yè)，愿與各位同行互相學(xué)習(xí)、進(jìn)步，見證創(chuàng)新藥最好的時(shí)代。

       參考文獻(xiàn)：

       1，袁夢(mèng)倩；電影的藝術(shù)介入：抑郁癥主體的生命故事-創(chuàng)傷建構(gòu)與影像賦權(quán)；2020年第1期·學(xué)術(shù)論壇；

       2，《**障礙診療規(guī)范（2020年版）》；

       3，趙鐘輝等；中西醫(yī)結(jié)合診療抑郁癥；中國臨床醫(yī)生雜志 2021年第49卷第10期；

       4，Xue-mei Qin etal;Research on the Pathological Mechanism and Drug Treatment Mechanism

       ofDepression; Current Neuropharmacology, 2015, 13, 514-523;

       5，高貴元等；抑郁癥的發(fā)病機(jī)制及抗抑郁藥物的研究進(jìn)展；中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2021年1月第18 卷第1期；