近日廣東跨區(qū)域省際帶量采購聯(lián)盟281目錄一出，引起醫(yī)藥江湖各路人馬高度關(guān)注，摩拳擦掌者有之，內(nèi)心失落者有之，驚惶萬分者有之，仰天長嘯者有之。筆者仔細(xì)看過江湖傳言，再結(jié)合前不久官方下發(fā)的廣東省級集團(tuán)采購征求意見稿，認(rèn)為，今年下半年至2022年，藥品集采已經(jīng)呈現(xiàn)一種與以往截然不同的變化。

       既然提及廣東，那么，就先把廣東說清楚。筆者始終認(rèn)為，廣東在下一盤大棋，廣東帶量采購，一直很認(rèn)真，但同時，也有其“天真”的一面。

       1、關(guān)于認(rèn)真

       廣東帶量采購是相當(dāng)認(rèn)真的，其它省最多看到2022年，而廣東則制定了一個關(guān)于藥品帶量采購的十四五規(guī)劃。沒辦法，盤子大，基礎(chǔ)好，有條件，有能力，也有水平。去年至今，福建、江西、陜西、湖北武漢甚至包括江蘇、廣西、新疆都有足夠的理由與足夠的成績站在燈光下，光彩照人。但廣東就像一個角落的掃地僧一樣，他強(qiáng)由他強(qiáng)，清風(fēng)拂山崗。他橫任他橫，明月照大江。武功深不可測，并具有大智慧。

       年初，國家領(lǐng)導(dǎo)人在會上指出,藥品集中帶量采購要在為患者減負(fù)同時,兼顧企業(yè)合理利潤。國采不出意外的敞開大門允許多家中選。前不久的華東某會上，某地負(fù)責(zé)招采的有關(guān)人員也明確表態(tài)藥品價格降到一定程度不能無休止的再繼續(xù)降價下去。隨著藥品帶量采購作為小切口深入突破到一定程度，采購品種逐漸多樣化，規(guī)格、劑型逐漸多元化，適應(yīng)證范圍逐漸廣泛，“市場競爭逐漸充分、采購規(guī)則逐漸合理、配套措施逐漸精細(xì)”已經(jīng)成為帶量采購的一種新變化。

       以往的大幅降價，是因為企業(yè)站在價格虛高的頂峰上無法和采購主體平行對話，這才有了動輒50%降幅先降下來再說的一批批先例，但先例并沒有讓相關(guān)企業(yè)成為“先烈”，兼收并蓄、提質(zhì)創(chuàng)新、開源節(jié)流的思想深入人心，很多企業(yè)已經(jīng)學(xué)會了如何過苦日子，精打細(xì)算過性價比更好的日子。既然企業(yè)想明白了，采購部門也就沒有必要再一刀一刀砍，從廣東頭孢氨芐續(xù)約方案能夠進(jìn)行價格回調(diào)，筆者就明顯感覺到廣東屬于一聲不吭放大招的類型，廣東有著精明的一面，也有著對政策充分理解的一面。廣東有著低調(diào)的一面，也有著不出招則已一出招就令人贊嘆的一面（聯(lián)合十余省搞國采續(xù)約，方案成熟后再邀請16省級單位開展集團(tuán)帶量采購）。

       說廣東認(rèn)真，并不僅僅反映在上述方面，根據(jù)江湖傳言，廣東帶量采購競價規(guī)則將分A、B兩組競價，A組兩輪報價。而A組第一輪報價，企業(yè)報價只要不高于限價和自己的全國最 低價，即可獲得自己企業(yè)預(yù)采購量的70-80%量，有可能淘汰1-2家。眾所周知，A組一般是主流品規(guī)，可以看到，為了最 大程度的團(tuán)結(jié)友鄰省份，為了讓更多的省和企業(yè)參與其中，廣東將存量一切為二，先確認(rèn)最 低價讓企業(yè)基本保住基本盤，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行殺價淘汰。即第二輪報價中，已經(jīng)獲得70-80%量的企業(yè)以及有可能淘汰的1-2家，愿意以量換價搶奪剩余量的20-30%的部分量，進(jìn)行第二輪報價（引入較高的淘汰率，即梯度報價、以量換價），依據(jù)降幅大小確認(rèn)多家擬中選企業(yè)（具體幾家待定）。

       就此而言，可以看到廣東是相當(dāng)相當(dāng)?shù)恼J(rèn)真，充分結(jié)合了國家對帶量采購的政策部署**，也充分考慮了醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品采購的想法，當(dāng)然，也照顧了參與市場競爭的企業(yè)利益，廣東的做法，讓一向視帶量采購為洪水猛獸的企業(yè)多少心中有些安慰，覺得帶量采購的風(fēng)向在廣東是有變化的，就這一點，筆者認(rèn)為，廣東真的是很認(rèn)真很認(rèn)真，認(rèn)真做事，認(rèn)真思考，并沒有將更低價作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)。

       2、關(guān)于天真

       認(rèn)真的同時，廣東又有一些天真。會須一飲三百杯，與爾同消萬古愁。當(dāng)掃地僧出山之時，廣東就像一個豪氣干云的俠客，擺出了十幾個碗上百壇酒，大手一揮：一起干！關(guān)鍵是，廣東有酒量，別的江湖中人未必有這個酒量。況且，十幾個省，各省有各省的想法。本省有的省已經(jīng)成為典型，是否有想法和廣東一起再喝兩杯？還有的省地處偏遠(yuǎn)，出于市場穩(wěn)定的考慮也好，出于本身正在做江湖聯(lián)盟也好，穿越萬水千山共享廣東價格，如果能享，其實并不用非得等到今天。當(dāng)然，還有的省雖然酒量有限，但一向喜歡抱團(tuán)。洋洋灑灑281個品種，幾乎將大中國的應(yīng)采盡采品規(guī)篩得差不多了，總得讓其它省有點事做，也總得讓其它省有點成績，最關(guān)鍵的是，其它省其實也有自身的帶量采購計劃與規(guī)劃。面對廣東遞上來誠意滿滿的一大碗酒，喝了吧，估計喝一碗就趴下了。不喝吧，好歹是醫(yī)藥江湖的帶頭大哥。所以，酒量好的可能就會一飲而盡，酒量不好的可能微微喝一口，多少給個面子就行。所以，16省級單位，有多少省會全部跟標(biāo)參與？又有多少新的省份會趨勢結(jié)盟？不好說。但唯一能說的是，江湖中人，廣東頗有俠骨風(fēng)范，但江湖留一線，日后好相見。更況且，廣東的281品種，哪怕是排位老末的品種，可能到了某些省就已經(jīng)成為了黃金單品，如果跟了標(biāo)，再創(chuàng)新低，可能有的企業(yè)就直接退出當(dāng)?shù)厥袌隽恕Ｉ踔吝€包括一些從支付結(jié)構(gòu)及行業(yè)競爭格局上沒有必要集采及完全不具備集采的品種。認(rèn)真的將281從前到后一網(wǎng)打盡，然后就應(yīng)采盡采？如果集采是這樣，可能原本結(jié)交豪杰的聚賢莊就會失去了原有的味道。集采的應(yīng)采盡采，并不完全是金額、排名，更多的要看有沒有必要采？如果銷售大就去采，究竟是鼓勵企業(yè)穩(wěn)定持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展重要還是將飛得更高的企業(yè)一箭射落于林叢中圖聽哀鳴更重要？！分類采購當(dāng)年廣東可是比誰都明白……

       說完了廣東，接著再看由廣東引發(fā)的全國集采新變化。

       1、數(shù)量

       廣東的281，基本上意味著南寧會的600+已經(jīng)到了大范圍推廣的階段。以往，每個省30-40個就算完成任務(wù)，但從八省二區(qū)、廣東聯(lián)盟來看，各省已經(jīng)陸續(xù)吃透**。省際帶量采購聯(lián)盟陸續(xù)開展輪值“主席”制，應(yīng)采盡采600+，大家不要擔(dān)心廣東聯(lián)盟品種太多了，今年到明年預(yù)計全國到處都是“廣東聯(lián)盟”，品種將呈現(xiàn)大范圍覆蓋態(tài)勢。即日起，什么每個省30-40個品種都將不存在了，600+的基礎(chǔ)上，把老500中的化藥抓緊降了，再把中成藥給采了，最后只留下生物藥，瑟瑟發(fā)抖中。

       2、范圍

       江湖傳言，前不久南寧會上流出，未被集中帶量采購覆蓋的品種共240種，占比39%；其中化藥130種，占化藥大額品種數(shù)量比例為26%；生物制劑19種，占生物制劑大額品種數(shù)量比例為73%；中成藥91種，占中成藥大額品種數(shù)量比例為85%。這份600+的目錄（并不是各媒體渲染的620）仍然是在500目錄基礎(chǔ)上鎖定變化的。與其想看看哪些品種在600+，不如看看500目錄中相關(guān)品種的采購進(jìn)度更實際。

       以往中成藥可以獨善其身，現(xiàn)在不行了。南寧會上提出，107個大額中成藥品種，除醫(yī)保談判協(xié)議期內(nèi)的9個獨家品種，其他98個中成藥品種鼓勵各地探索集采。集采規(guī)則上，可基于專家臨床經(jīng)驗，運用綜合評分，按功能主治類似、同名同方、同效同價、原材料相似等特性分組。多家生產(chǎn)的品種，以競價方式開展集采。獨家生產(chǎn)的品種，可以合并竟價，也可談判議價。品種選擇上，可優(yōu)先選擇有效成分比較清晰的、適應(yīng)癥相對明確的、多家企業(yè)生產(chǎn)的單方品種。建議 2021 年各省應(yīng)集采5個中成藥品種。問題是，很多省已經(jīng)原本完成任務(wù)了，那5個中成藥品種計劃怎么辦？目前來看，既然廣東已經(jīng)接盤了，索性就把中成藥交給廣東了。所以，廣東的281目錄之于中成藥的企業(yè)，要高度關(guān)注與留意了。

       3、議價

       1月28日國采2號文要求，探索對適應(yīng)癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購。筆者當(dāng)時就理解，探索只是一個方向，能做的就做，做不了的可以不探索繼續(xù)沿用原有方案。果不其然，南寧會上傳出，化藥獨家生產(chǎn)的37種以談判的方式為主。中成藥獨家生產(chǎn)的品種可以合并競價，也可談判議價。而據(jù)不完全統(tǒng)計，廣東目錄中有81個一家廠牌參與的品種（有獨家、也有獨家中標(biāo)品種），也有65個兩家廠牌參與品種（有多家中選）。因此，業(yè)內(nèi)一直在說的合并開展市場競爭，大概率廣東又是一個風(fēng)向標(biāo)。如果廣東今年不合并，以議價為主，那么至少在今年，這個趨勢就不會大范圍擴(kuò)散下去。

       綜合來看，筆者又要下一個不成熟的判斷：廣東大概率還是分批！至少到目前來看，筆者是這么理解的。如果分批，品種成熟度會相當(dāng)?shù)母?。如果不分批?81可能會成了一鍋大雜燴。

       而地方帶量采購，品種數(shù)量會急劇擴(kuò)大，范圍會充分考慮，合并仍然在探索的路上。

       但不可否認(rèn)，廣東的今天就是各省的明天，帶量采購速度的常態(tài)化不要懷疑，但在充分競爭的前提下，各省在價格評審方面，方向會開始回調(diào)，大砍大降拼降幅不再是主流方向，基于雙信封的綜合評審與價格調(diào)整，將是一種集采的主流。

       這就是集采，價格高了總要降下來。這就是市場，價格太低了總要調(diào)回來。帶量采購，一直是一個搏弈。以量換價的大趨勢沒有變化，帶量采購的大方向也沒有變化，原因很簡單：

       ——社會很單純，復(fù)雜的是人。