記者 |金淼

編輯 |謝欣

       4月27日，上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險“滬惠保”正式發(fā)布，這是在“惠民保”在北京、深圳、廣州等地登陸后首 次進(jìn)入上海。上線短短12小時后，“滬惠保”不僅在刷屏了上海市居民的朋友圈，更是完成了超100萬單的銷售。

       在過去的兩年里，類似“滬惠保”這樣的地方特色濃厚的“惠民保”如雨后春筍般在全國遍地開花。

       在一些地方，只要是當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)保參保人，不限戶籍、不限年齡、職業(yè)皆可投保，按照公開宣傳所稱一年保費只需要近百元，即可擁有200多萬保障。

       看上去如此懸殊的投入和收益落差，也讓很多人在沒有了解任何賠付條件的情況下就購買了這種“保險”，但這種幾乎變成“打卡”的購買行為，究竟能給投保人帶來什么？此外，大量”惠民保“處在“保本微利”的狀態(tài)，也讓業(yè)內(nèi)擔(dān)憂其究竟還能“火”多久。

       醫(yī)保是背書還是參與？

       目前公認(rèn)的“惠民保”雛形是由深圳市政府與平安養(yǎng)老保險公司在2015年設(shè)計的一款定制化重特大疾病保險，深圳基本醫(yī)保參保人均可通過團(tuán)體參保、醫(yī)保個人賬戶足額劃扣或個人自費形式參保，無年齡和健康狀況限制，保費統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一。

       此后，這種由政府參與的低價格、低門檻的城市商業(yè)醫(yī)療保險火速在多地被復(fù)制、落地，走向全國。截至2020年12月31日，全國65個城市共落地了99個“惠民保”項目，參保人超過3000萬人。

       在設(shè)想中，“惠民保”是一款多方受益的產(chǎn)品。

       對于政府而言，其能夠通過通過商業(yè)保險的參與建立多層次的醫(yī)療保障體系；對于以創(chuàng)新藥為主要產(chǎn)品的藥企而言，在產(chǎn)品還未被納入醫(yī)保的情況下，能夠盡早觸達(dá)更多患者；對于保險公司而言，“惠民保”憑借其低價的特點能夠成為一個嶄新的獲客渠道，觸達(dá)到更多人群；對于參保人而言，以往受年齡、身體狀況等因素，部分參保人可能無法購買商業(yè)保險，導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)沉重；對于第三方科技公司而言，其幫助他們在商業(yè)模式上加入“支付”這一環(huán)節(jié)，形成了醫(yī)療行為閉環(huán)。

       根據(jù)界面新聞記者得到的數(shù)據(jù)顯示，由深圳市醫(yī)療保障局主辦、平安養(yǎng)老險深圳分公司承辦的深圳政府重疾險自2015年11月1日落地以來，截至2019年底，深圳政府重疾險參保人數(shù)750萬人，覆蓋深圳50%人口，截至2020年3月份，深圳政府重疾險累計賠付8.7億元。

       在業(yè)內(nèi)人士看來，深圳重疾險的成功不僅在于保費的低廉，同時也有醫(yī)保的深度參與。根據(jù)深圳政府重疾險2020-2021醫(yī)保年度參保繳費安排，深圳政府重疾險年度參保繳費標(biāo)準(zhǔn)為30元/人/醫(yī)保年度，深圳社會醫(yī)保參保人可通過團(tuán)體、個人賬戶劃扣、個人自費三種方式辦理參保繳費。

       其中，個人賬戶劃扣是指參保人在個人醫(yī)保賬戶余額大于一定數(shù)額的情況下，可以用個人賬戶劃扣費用參保。這被認(rèn)為是該產(chǎn)品一大重要突破，即打通個人賬戶，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保深度參與，盤活基本醫(yī)保資金現(xiàn)有結(jié)余，提高參保人保障待遇，并且逐漸向醫(yī)改努力的多層次醫(yī)療保障體系靠攏。

       根據(jù)深圳重疾險項目2019年的數(shù)據(jù)，通過個人賬戶統(tǒng)一劃扣的參保人數(shù)達(dá)到252萬，7萬家企業(yè)共251萬人團(tuán)體參保，自愿購買參保人249萬人。其中使用醫(yī)保個賬支付人群占比最大，一定程度上實現(xiàn)了盤活醫(yī)保資金的目的。

       但上述業(yè)內(nèi)人士表示，目前“惠民保”產(chǎn)品多為政府背書，但是醫(yī)保通過打通個人賬戶參與其中的案例占比較小。“2021年各地落地的“惠民保”中，醫(yī)保局和政府參與越來越多，但是參與更多集中在數(shù)據(jù)支持、方案審核、信任背書、配合推廣等。”其表示，真正打通了醫(yī)保個賬支付的地方僅為個位數(shù)。

       如果不涉及到個賬支付，醫(yī)保方面的工作主要在于業(yè)務(wù)指導(dǎo)、提供部分脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù)，供商保公司設(shè)計參考適用本地保障需求同時滿足保險精算原則的產(chǎn)品。

       不賺錢，還是不打算賺錢？

       但是一位醫(yī)保專家此前接受界面新聞采訪時表示，在各地醫(yī)保未能深度參與的情況下，“惠民保”在各地皆面臨“保本微利”的問題，其擔(dān)憂這種模式很難長時間持續(xù)。

       同樣以深圳“惠民保”為例，在上線之初承保公司將每人年收費金額定為20元，但是兩年的賠付超過收入8000萬元；2019年承保公司將保費提高至每人30元，依然處于虧損狀態(tài)，當(dāng)年保費收入2.25億元，賠付則超過2.3億元。

       雖然對于參保人員而言，賠付金額超過保費收入，意味“惠民保”真正使參保人得到實惠。但是“惠民保”的本質(zhì)仍然是商業(yè)健康險，保險公司需要考慮收入及可持續(xù)性。

       不同地方曾嘗試推出過提高人均保費的產(chǎn)品，部分人均保費在一百至兩百元不等，但是提高人均保費面臨的最直接問題就是投保率的下降，更直接影響到保費收入。

       一曾參與設(shè)計“惠民保”的行業(yè)人士接受界面新聞采訪時表示，“惠民保”產(chǎn)品應(yīng)該告別傳統(tǒng)健康險的暴利運營思維。實際上，對于各保險公司而言，惠民保目前更多作為獲客工具。

       以往商業(yè)健康險存在的問題在于，健康人群參保保費低但參保意愿不高，而疾病風(fēng)險高且有參保意愿人群則面臨保費負(fù)擔(dān)過重的問題，但“惠民保”則處在二者空間之中。

       上述從業(yè)者表示，“惠民保”產(chǎn)品對于保險公司最直接的意義在于這是一種成本較低的拉新渠道。在各地政府部門背書的情況下，能夠直接提升民眾對于健康險的理解和接受力，“為整個行業(yè)接下來進(jìn)一步挖掘健康險的藍(lán)海市場奠定基礎(chǔ)。”

       除醫(yī)保、保險公司的積極參與外，第三方平臺也積極推動惠民保產(chǎn)品的落地。包括鎂信健康、思派健康、圓心惠保、騰訊微保、暖哇科技、零氪等多個第三方平臺作為技術(shù)提供方各種形式參與進(jìn)入惠民保項目。

       以圓心惠保為例，圓心惠保在長安責(zé)任保險公司在安徽省聯(lián)合推出的“蚌惠保”中，除作為技術(shù)服務(wù)方，還提供包括線上問診、送藥上門等全流程的醫(yī)療健康管理服務(wù)。

       對于科技企業(yè)，“惠民保”能夠幫助其打造從診療、購藥到支付的醫(yī)療流程全閉環(huán)生態(tài)。擁有DTP藥房的第三方服務(wù)企業(yè)，則能夠直接打通新特藥的采購到支付環(huán)節(jié)。

       但上述業(yè)內(nèi)人士表示，目前多個第三方提供的服務(wù)差別不大。第三方平臺則從保險公司的保費收入中獲得一部分的渠道收入。

       到底能賠多少錢？

       除了上述保險公司很難單純從產(chǎn)品上直接獲利，一些參保人也可能在投保后意識到，“惠民保”產(chǎn)品難以滿足自己真正的保障需求。

       目前各地的“惠民保”產(chǎn)品均有不同程度的免賠額，在1到3萬不等，以北京為例，該產(chǎn)品在住院醫(yī)療費用上，年度累計免賠額為2萬元。

       “惠民保”產(chǎn)品報銷還涉及報銷限制條件，即參保人在醫(yī)保報銷之后的自費部分才享受到保險保障。以京惠保為例，參保人在公立醫(yī)院住院所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保、大病醫(yī)療保險補(bǔ)償后的個人承擔(dān)部分可享受保險保障。

       以成都市的惠民保“惠蓉保”宣傳中的案例為例，“惠蓉保”免賠額為2萬，一患者住院花費10萬，符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費用為8萬元，基本醫(yī)保報銷5萬。則惠蓉包可賠付的范圍為“8-5=3”萬，3萬大于2萬的免賠額，所以惠蓉保實際賠付“（3萬-2萬）*75%=7500元”。

       以廣州市為例，廣州惠民保“穗歲康”2019年參保人數(shù)接近70萬人，2020年參保人數(shù)超百萬人，其2020年年中理賠報告顯示2020年上半年“穗歲康”累計服務(wù)用戶8721人，結(jié)案件數(shù)1964件，單筆最高理賠金僅為88988.35元。

       目前業(yè)內(nèi)開始擔(dān)憂當(dāng)各地陸續(xù)開始賠付，參保人意識到“惠民保”產(chǎn)品的賠付的金額和范圍并不及此前想象，參保率和保費將會直接下滑，導(dǎo)致產(chǎn)品難以為繼。

       國際疾病管理協(xié)會理事湯子歐接受界面新聞采訪時表示，“惠民保”的本質(zhì)仍是商保。在政府強(qiáng)背書的情況下，民眾積極購買，易產(chǎn)生能夠輕易獲得理賠的幻覺，“實際上，很多人投保后才發(fā)現(xiàn)，保費是花在自己用不到的地方。”

       另外，目前落地的“惠民保”中還增加了對罕見病、特藥的保障，一定程度在新特藥還未納入醫(yī)保的情況下，盡早幫助患者解決經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但湯子歐擔(dān)憂，由于“惠民保”產(chǎn)品不限健康、不限年齡，已經(jīng)患病的患者可能會出現(xiàn)逆選擇行為。即此類人群一定會選擇投保“惠民保”，因可以進(jìn)行罕見病、專特藥的報銷，但也可能會給“惠民保”產(chǎn)品帶來更多風(fēng)險。

       “對于普惠型保險，全量承保很重要，既不能都是次優(yōu)用戶投保，也不能有大量的的拒保，所以需要大數(shù)據(jù)風(fēng)控的支持，最終實現(xiàn)產(chǎn)品長效增長，可持續(xù)發(fā)展。”