近日，《2021版CSCO小細(xì)胞肺癌（SCLC）診療指南》（以下簡(jiǎn)稱"指南"）的重點(diǎn)更新內(nèi)容進(jìn)行了公布。此次更新主要圍繞SCLC病理學(xué)診斷和分子標(biāo)志物，局限期SCLC（LS-SCLC）、廣泛期SCLC（ES-SCLC）的初始治療、復(fù)發(fā)/復(fù)合型SCLC的治療幾個(gè)方面進(jìn)行指南推薦，同時(shí)，本次指南首次增加了轉(zhuǎn)化性SCLC治療的推薦，速來(lái)圍觀吧。

       LS-SCLC的治療

       SCLC可分為局限期SCLC（LS-SCLC）和廣泛期SCLC（ES-SCLC）。雖大多數(shù)患者對(duì)一線化療有反應(yīng)，但大部分患者會(huì)迅速?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)后較差。隨著近幾年免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)的出現(xiàn)，大大改變了SCLC的治療方式。

       此次指南更新主要集中在免疫治療用于局限期SCLC的探索：

       STIMULI研究是一項(xiàng)隨機(jī)II期臨床研究，旨在探索接受同步放化療后未進(jìn)展的患者，接受伊匹木單抗聯(lián)合納武利尤單抗維持治療VS觀察鞏固治療的療效及安全性。雖然結(jié)果是陰性，但該研究開展比較早，藥物**比較大，導(dǎo)致早期患者退出較多，入組過(guò)于緩慢而提前終止。

       ADRIATIC研究是針對(duì)局限期小細(xì)胞肺癌患者同步放化療后未進(jìn)展的狀態(tài)下進(jìn)行Durvalumab的維持治療，該研究目前已經(jīng)進(jìn)入尾聲，目前已經(jīng)入組93例患者，距離目標(biāo)108例患者所差不多，所以我們非常期待這項(xiàng)研究結(jié)果的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)。

       ML41257研究是在誘導(dǎo)化療后給予阿替利珠單抗+TIGIT抑制劑的鞏固治療II期研究，該研究即將啟動(dòng)。

       ES-SCLC的治療

       ES-SCLC初始治療的I級(jí)推薦仍然是化療聯(lián)合免疫治療，對(duì)于達(dá)到緩解的患者推薦給予預(yù)防性腦放療和胸部放療。

       廣泛期SCLC的初始治療

       免疫治療已經(jīng)建立了廣泛期SCLC一線治療的新標(biāo)準(zhǔn)。IMpower133研究中阿替利珠單抗聯(lián)合化療一線治療廣泛期SCLC可延長(zhǎng)2個(gè)月生存，并降低30%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這是近30年來(lái)SCLC領(lǐng)域首次獲得OS突破的里程碑研究?；诖隧?xiàng)研究結(jié)果，阿替利珠單抗聯(lián)合化療相繼被FDA和NMPA批準(zhǔn)用于一線治療廣泛期SCLC。

       此外CASPIAN研究也進(jìn)一步證明了免疫聯(lián)合化療一線治療廣泛期SCLC有OS的獲益。2020 WCLC上也公布了一項(xiàng)CASPIAN研究基于疾病范圍的探索性分析。分析結(jié)果顯示，無(wú)論基線時(shí)疾病范圍如何，都有從度伐利尤單抗+化療中取得OS和PFS獲益的趨勢(shì)。

       復(fù)發(fā)SCLC的二線治療

       復(fù)發(fā)SCLC的二線治療，主要變化是增加了PASSION研究以及魯比卡丁的相關(guān)研究的結(jié)果描述。

       復(fù)發(fā)SCLC的二線治療

       PASSION研究是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、兩階段II期研究，該研究針對(duì)含鉑化療后進(jìn)展的廣泛期SCLC患者。在1階段時(shí)，符合條件的患者隨機(jī)1:1:1接受卡瑞利珠單抗 200mg q2w聯(lián)合口服阿帕替尼375mg qd治療(QD隊(duì)列)；卡瑞利珠單抗200mg q2w聯(lián)合阿帕替尼375mg用5天停2天治療(用5停2隊(duì)列)；卡瑞利珠單抗200mg q2w聯(lián)合阿帕替尼375mg用7天停7天治療(用7停7隊(duì)列)；1階段并不是每個(gè)隊(duì)列都是6例患者的 。根據(jù)1階段治療第一周期(28天)的安全性和有效性，選擇一個(gè)隊(duì)列(qd隊(duì)列)拓展至45例受試者。

       從2018年4月20日至2019年3月12日，共入組59例患者，至2019年12月12日，中位隨訪時(shí)間為9.6個(gè)月。47例QD隊(duì)列患者中16例獲得客觀緩解(34%, 95%CI, 20.9-49.3)，均為PR，DCR為68.1%(95%CI, 52.9-80.9)。總體患者的ORR和DCR分別為33.9%(95%CI, 22.1-47.4)和69.5%(95%CI, 56.1-80.8)。大部分患者腫瘤縮小。用藥后起效迅速，中位TTR為1.4個(gè)月(范圍，0.9-4.7)。QD隊(duì)列中位DoR為6.2個(gè)月(95%CI, 3.7-9.2)。

       QD隊(duì)列中位PFS為3.6個(gè)月(95%CI, 1.9-4.6個(gè)月)，中位OS為8.4個(gè)月(95%CI, 4.7-12.3個(gè)月)，6、12個(gè)月OS率分別為63.3%(95%CI, 47.7-75.3%)和36.3%(95%CI, 21.9-50.7%)?？傮w患者PFS為2.8個(gè)月(95%CI, 1.9-4.6個(gè)月)，其余OS、6及12個(gè)月OS率也與QD隊(duì)列相近。

       PASSION研究是首 個(gè)評(píng)估免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物在廣泛期小細(xì)胞肺癌患者中的應(yīng)用，為進(jìn)一步開展免疫聯(lián)合抗血管治療提供了依據(jù)。

       復(fù)發(fā)SCLC的三線治療

       復(fù)發(fā)SCLC的三線及以上治療

       ALTER1202研究確定了安羅替尼在SCLC三線及以上治療中的標(biāo)準(zhǔn)地位。2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）公布的二線治療后短期復(fù)發(fā)亞組數(shù)據(jù)顯示，安羅替尼可顯著改善二線治療3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)SCLC患者的PFS（中位PFS：3.98個(gè)月 vs. 0.72個(gè)月）和OS（中位OS：7.29個(gè)月 vs. 4.37個(gè)月）。2020年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)年會(huì)（ESMO）公布的二線治療后伴有肝轉(zhuǎn)移亞組數(shù)據(jù)顯示，安羅替尼能顯著改善基線肝轉(zhuǎn)移患者PFS（中位PFS：1.84個(gè)月 vs. 0.71個(gè)月）。

       安羅替尼基于ALTER 1202研究，確立了三線標(biāo)準(zhǔn)治療的地位，也得到了國(guó)家藥監(jiān)局的批準(zhǔn)，CSCO指南的推薦和醫(yī)保的納入。

       ALTER 1202研究提示，與安慰劑相比，二線短期復(fù)發(fā)的患者使用安羅替尼相比安慰劑顯著延長(zhǎng)中位PFS達(dá)3.26個(gè)月（3.98個(gè)月 vs 0.72個(gè)月，HR=0.14，P＜0.0001），與安慰劑相比，安羅替尼仍顯著延長(zhǎng)OS（7.29個(gè)月 vs 4.37個(gè)月，HR=0.42，P=0.0059），ORR：4.48% vs 2.94%，DCR：73.13% vs 11.76%。

       復(fù)合型SCLC的治療

       復(fù)合型SCLC的治療

       復(fù)合型小細(xì)胞肺癌（C-SCLC）指的是小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成分混合，其中NSCLC成分可以為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌等，混合成分可以是一種或多種。復(fù)合型SCLC約占小細(xì)胞肺癌的10%，病理上表現(xiàn)為，小細(xì)胞肺癌成分中伴有數(shù)量不等的其他非小細(xì)胞癌成分（形態(tài)學(xué)上可區(qū)分）。相對(duì)于純小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療獲益大，對(duì)放化療相對(duì)不敏感，對(duì)EGFR-TKI潛在有效。

       復(fù)合型SCLC的治療至今尚缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)，絕大多數(shù)為小樣本回顧性分析和個(gè)案報(bào)道。因此，目前各大指南均將復(fù)合型SCLC歸為小細(xì)胞肺癌范疇，采用同樣的治療模式。

       指南對(duì)于復(fù)合型SCLC的治療，I級(jí)和II級(jí)推薦參考純小細(xì)胞肺癌的方案；III級(jí)推薦中，對(duì)于治療后病灶縮小者，建議多學(xué)科討論，對(duì)于臨床判斷可切除者，考慮手術(shù)治療；合并腺癌成分者，建議進(jìn)行驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，以判斷能否進(jìn)行靶向治療；耐藥后鼓勵(lì)重復(fù)活檢；鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

       轉(zhuǎn)化性SCLC的治療

       轉(zhuǎn)化性SCLC的治療

       本次指南更新首次增加了轉(zhuǎn)化性SCLC治療的推薦。

       在NSCLC疾病進(jìn)程中，組織學(xué)類型可轉(zhuǎn)化為SCLC，這種SCLC統(tǒng)稱為轉(zhuǎn)化性SCLC。轉(zhuǎn)化性SCLC與經(jīng)典SCLC在病理形態(tài)、分子特征、臨床表現(xiàn)及藥物敏感性等方面具有相似性，但又不能完全歸類于經(jīng)典SCLC，也許可歸為一種新的SCLC亞型。

       整體治療策略方面，根據(jù)疾病進(jìn)展情況分層治療，對(duì)于系統(tǒng)快速進(jìn)展的患者采取標(biāo)準(zhǔn)的SCLC化療方案；局部緩慢進(jìn)展的患者，采取標(biāo)準(zhǔn)的SCLC化療方案或繼續(xù)原來(lái)的EGFR-TKI+局部治療；系統(tǒng)緩慢進(jìn)展的患者，在化療的基礎(chǔ)上，參考原來(lái)的治療方案。

       秉承兼顧證據(jù)與可行性的原則，2021版指南將繼續(xù)發(fā)揮SCLC臨床診療的工具用書的作用，并規(guī)范我國(guó)SCLC臨床診療行為、改善SCLC患者預(yù)后。CSCO指南充分結(jié)合中國(guó)國(guó)情以及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展成為了具有中國(guó)特色的普適性指南，符合我國(guó)SCLC診療實(shí)際，同時(shí)也涵蓋了國(guó)際研究最新結(jié)果，讓我們的SCLC指南與國(guó)際接軌。

       參考來(lái)源：2021 CSCO指南會(huì)

       文中圖片來(lái)自于CSCO指南會(huì)會(huì)議PPT截圖