在醫(yī)保改革中，集采、待遇、支付三者之間，銜接影響，也要彼此看潛能。本文，我們捋一些邏輯，探討上述三者的聯(lián)動對門診就醫(yī)保障的加持作用。“外行看比例，內(nèi)行看基數(shù)”，是句俗話，有一定道理。
一、集采：從待遇保障上抓實“基數(shù)”
如今，藥品、耗材帶量采購在中國實踐取得了階段性成功。直接可見的邏輯在于：以量倒逼價，帶動市場供方在具體的開放規(guī)則下競爭，量升、價降。如果這個邏輯反過來，就是從前雖有波動但整體長期維系的價高、量少。以公衛(wèi)領(lǐng)域舉例，由于欠缺戰(zhàn)略購買，二類**的市場定價在某種程度上既脫離了成本，也背離了供方需求滿足。維系集采，待遇可給支持。
二、待遇：為“兩線一段”賦能“比例”
當前，醫(yī)療保障不平衡不充分是問題，保障不足與過度保障并存也是問題，且兩種矛盾交織在一起?？傮w看，居民醫(yī)保雖城鄉(xiāng)整合，但城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保待遇的可及性差異較大。比較不同區(qū)域、制度、人群之間，在門診待遇保障上歷史欠賬都較多，我國基本醫(yī)保制度與美國Medicare Part A首先“保住院”，其中有歷史階段的局限性、客觀性，還適用么？
筆者觀察：十多年前，神木縣所謂“免費醫(yī)療”也是“保住院”，突出成績之一是讓參保群眾敢及時看病、敢在縣域內(nèi)住院，它對“保門診”雖有些創(chuàng)新支持，但效果不大。這個例子放在現(xiàn)在看，仍有一定借鑒意義。我國絕大多數(shù)非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是二級及以下醫(yī)院，這些醫(yī)療資源用不好，就無法接近供需結(jié)構(gòu)平衡，做分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)共體有合理邏輯。
筆者認為：當前，應(yīng)重新審視門診、住院保障盤子的再分配、再效益、再平衡。一方面，健康中國、醫(yī)防協(xié)同、國際經(jīng)驗的大趨勢是合理做大做強門診保障盤子。另一方面，對重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度來說，既做保險精算、也做救助精算，摸清底數(shù)、做好評價。醫(yī)?；鹨詢扇f億左右的資金盤子首先帶動了參保患者自付自費，最終可以拉動六七萬億衛(wèi)生總費用。
以居民醫(yī)保與大病保險的相對關(guān)系舉例：居民醫(yī)保是普惠的、全覆蓋的；大病保險也是這樣，尤其當大病保險是按費用補償時，更沒有專門特惠的內(nèi)涵。其他多層次保險方案要與基本制度相銜接，是繼續(xù)采取普惠做法，還是采取細分對象、細分內(nèi)容、細分服務(wù)上的特惠做法？醫(yī)保與商保即便實現(xiàn)了信息互通，由于制度性質(zhì)、利益、目標的不同，也是非對稱、差異化競合。
以商業(yè)健康險、相互保險、慈善捐贈等補充層次、多元工具的覆蓋、效率來看，門診保障遭遇某種市場失靈。商業(yè)健康險做門診保障缺乏戰(zhàn)略定力，旨在獲客，一旦虧損即可能會決策產(chǎn)品下架。而門診保障是醫(yī)保制度在健康中國下的必爭、必守之地，人不來爭，正好可以先行。醫(yī)保做好門診保障，可防范患者“看病多花錢、參保白花錢”，可以適度提高待遇均衡。我們熟知的醫(yī)保報銷政策“兩線一段”，可視為醫(yī)保資金對待遇保障的賦能、資源調(diào)劑分配，“比例”有如棋子。
三、支付：也讓“門診保障”管用高效
做大門診保障盤子，首當其沖有兩個風(fēng)險：一是如果無效、虛假醫(yī)療泛濫，怎么辦？這是醫(yī)療效益有沒有的問題。二是肯定有高額費用病例出現(xiàn)，打包也包不住怎么辦？這是供需匹配對不對的問題。積極地看，還有兩個有利：一是利用結(jié)余留用機制及配套管理，吸引醫(yī)療供方控制服務(wù)量、優(yōu)化患者獲益；二是鼓勵參?；颊呒皶r看病，越是過度醫(yī)療，越做戰(zhàn)略購買。
做大門診保障盤子，正是培育醫(yī)療資源生態(tài)、功能。那些由戰(zhàn)略購買橫掃過的項目、要素、病種，就是供方服務(wù)價格調(diào)整、治理的一次次樹木砍伐，與此同時，戰(zhàn)略購買者又種植下一片片新園圃，如此循環(huán)、滲透，拓荒可期、均衡可期。筆者認為：醫(yī)保只應(yīng)關(guān)注患者、費用，關(guān)注前者目的在健康，關(guān)注后者目的在效益。醫(yī)療信息不對稱永遠有，醫(yī)保也可隨時找到擅長。
做大做強門診保障，待遇更好了，也可能出現(xiàn)醫(yī)療資源使用的副作用。比如糖尿病門診待遇保障好了，更容易導(dǎo)致“絕大多數(shù)醫(yī)生陷入簡單快速的階梯式藥物遞進過程——單藥-聯(lián)合用藥-胰島素”、“一旦啟動了胰島素，血糖如果控制依然不理想，并不進一步探究原因，只會簡單的升級胰島素——從一天一針到一天數(shù)針”等。這些對患者健康管理不利，但是哲學(xué)問題。
四、三者聯(lián)動，支持產(chǎn)業(yè)“國產(chǎn)替代”
對醫(yī)保制度運行本身來說，主要訴求仍然是：應(yīng)保盡保、保障基本。應(yīng)把醫(yī)保資金的使用效率、效益擺在第一位。至于若干改革措施“總有副作用”的問題，留待招采、支付等工具進一步強化引導(dǎo)、監(jiān)督、評價。做大做強門診統(tǒng)籌，比如普通門（急）診、慢特病門診等，可用好項目間核算、計算、精算乃至衛(wèi)生技術(shù)評估、藥物經(jīng)濟學(xué)等通用手段，暫時允許碎片化。
在較低等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)整做大以門診保障為代表的基本醫(yī)療保障，這些做法顯示福利性，算不算福利化？要回到解放思想、實事求是找答案。需要澄清：雖然有門診保障待遇“暫時碎片化”，并非一定是條塊調(diào)整，也可理解為趨勢進化。在門診方面扶持做強供方服務(wù)的產(chǎn)業(yè)標準化，再引入戰(zhàn)略購買、支付調(diào)控，就是抓住大量供方、需方，釋放相應(yīng)效率效益。
對多層次保險產(chǎn)品來說，醫(yī)保做好門診、住院保障的平衡、效率以后，商保產(chǎn)品更有條件開發(fā)針對貧困（邊緣）人口的防貧險。對醫(yī)藥供方來說，門診保障與健康中國、醫(yī)防協(xié)同自然結(jié)合，可能刺激篩查、檢驗、齒科等領(lǐng)域快速地“國產(chǎn)替代”。當待遇賦能的量合理釋放出來，集采、支付才有治理對象、改革抓手。高值產(chǎn)品價格如不能開放、競爭地走低，“國產(chǎn)替代”發(fā)展就慢，產(chǎn)業(yè)多元化、多層次就缺少動力，易出現(xiàn)“硬著陸”現(xiàn)象。
在“小病扛、大病拖”這句俗語中，小病被扛，就限制了需求基數(shù)，大病被拖，就限制了報銷比例。這些現(xiàn)狀都有調(diào)整必要。適應(yīng)內(nèi)循環(huán)發(fā)展、借鑒雙循環(huán)經(jīng)驗，多維聯(lián)動發(fā)展門診保障的邏輯利弊值得探討。
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