近日，國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布2020上半年全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況，出現(xiàn)診療人次、出院人次、床位使用率“三下降”；全國(guó)二級(jí)以上公立醫(yī)院，次均門(mén)診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用超過(guò)“兩位數(shù)字增長(zhǎng)”。2020年1-6月，醫(yī)院病床使用率為68.4%，同比下降17.5個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為42.5%，同比下降11.1個(gè)百分點(diǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為51.4%，同比下降11.6個(gè)百分點(diǎn)。

       受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)療行業(yè)整體收入下降，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院、二級(jí)以上公立醫(yī)院與基層醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)更趨激烈。即便上述醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體試點(diǎn)體系中仍有合作的努力，但民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)院要想徹底、持續(xù)向好發(fā)展，“打鐵還需自身硬”。

       本文，我們借由“先看病后付費(fèi)”這一最近又見(jiàn)報(bào)端的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新行為，做些策略討論。

       “先看病后付費(fèi)”十年不見(jiàn)起色

       “先看病后付費(fèi)”這一制度模式始于濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院，而這一模式創(chuàng)立的初衷并無(wú)“公益”因素，而是這家醫(yī)院為了擺脫經(jīng)營(yíng)困境采取的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)措施。在這一模式下，患者在辦住院手續(xù)時(shí)不用先交住院押金，只要將醫(yī)保證、身份證或戶(hù)口本復(fù)印件交給住院處，簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書(shū)》后就能住院治療了。實(shí)在交不起住院費(fèi)的患者，可與醫(yī)院簽協(xié)議在兩年內(nèi)分期或最終一次性付清醫(yī)療費(fèi)。2010年，兗州市中醫(yī)院全年收入4600萬(wàn)元，2011年幾乎翻番，突破了9000萬(wàn)元。2011年底，兗州市中醫(yī)院的門(mén)診量較往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500張床位爆滿(mǎn)。自2011年下半年以來(lái)，河北、河南、山東等多地先后推行了“先看病后付費(fèi)”制度試點(diǎn)，絕大多數(shù)是縣級(jí)以下及縣級(jí)的基層醫(yī)院，而鮮見(jiàn)有大中城市的醫(yī)院推行這項(xiàng)公共政策。

       主要困難包括但不限于：一是罹患重特大疾病、異地就醫(yī)的參?；颊?，患者自付金額不好控制；二是縣級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較低，患者自付金額不好控制；三是社會(huì)誠(chéng)信制度、自然人信用檔案的建設(shè)還不完善；四是個(gè)別醫(yī)院、地區(qū)開(kāi)展的試點(diǎn)，往往在單打獨(dú)斗、缺少支持以后黯然萎縮；五是以人民為中心、以健康為中心、以患者為中心的原則，在當(dāng)時(shí)還沒(méi)有清晰確立。

       凡此種種，使我們一度認(rèn)為“先看病后付費(fèi)”理論上可以有，現(xiàn)實(shí)做起來(lái)到處都是風(fēng)險(xiǎn)，很可能做了不如不做。畢竟這種模式的好處也有限：一是節(jié)省患者的就醫(yī)時(shí)間，略去一些中間的繳費(fèi)環(huán)節(jié)；二是提早患者接受治療的時(shí)間，“先救治后收費(fèi)”；三是解決貧困人口大病治療的經(jīng)濟(jì)可及，直接完成三重保障“一站式結(jié)算”。還潛藏缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)：相關(guān)醫(yī)院如過(guò)度治療則更加方便作案。

       “信用+保險(xiǎn)”的模式帶來(lái)新意

       “據(jù)北京日?qǐng)?bào)報(bào)道，北京市石景山區(qū)的北京大學(xué)首鋼醫(yī)院正式啟用“先診療后付費(fèi)”的“信用就醫(yī)”模式，“信用就醫(yī)”引入了信用承諾和保險(xiǎn)機(jī)制，免除了患者在掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、取藥等環(huán)節(jié)反復(fù)排隊(duì)繳費(fèi)的煩惱，未來(lái)還將開(kāi)通住院押金墊付。

       此前，據(jù)《錢(qián)江晚報(bào)》報(bào)道，大年初一，寧波一家三甲醫(yī)院連夜救治一名高危產(chǎn)婦，成功保住了大人和孩子；結(jié)果5天之后病人跑了，欠下2萬(wàn)多元的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，欠費(fèi)的20％要由科室承擔(dān)，幾位醫(yī)生平攤了4000多塊錢(qián)的醫(yī)藥費(fèi)。”

       對(duì)比這兩個(gè)案例，就更明白“先看病后付費(fèi)”模式十年沒(méi)有起色的現(xiàn)實(shí)原因。以?xún)贾葜嗅t(yī)院為代表的早期模式，當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐纳鷳B(tài)場(chǎng)景里除了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，缺少商業(yè)保險(xiǎn)工具的支持，比如：商業(yè)健康保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等的支持。

       在上面提到的“信用+保險(xiǎn)”模式中，醫(yī)院、相關(guān)患者、承保機(jī)構(gòu)之間形成生態(tài)、利益上的共贏，并且有可能保證不損害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)院、相關(guān)參保患者的利益。這與社會(huì)醫(yī)?；鸶试覆杉{醫(yī)?？傤~預(yù)付制的支付改革方向，是類(lèi)似的道理。

       我們向著重強(qiáng)調(diào)一下“信用+保險(xiǎn)”模式的承保機(jī)構(gòu)能因此得到什么？一方面，保險(xiǎn)公司與相關(guān)醫(yī)院、患者，與相關(guān)信息系統(tǒng)、工具應(yīng)用拉近了距離，提高市場(chǎng)滲透率、影響力；另一方面，保險(xiǎn)公司開(kāi)展信用保險(xiǎn)、綜合金融，對(duì)接重特大疾病貸款。

       類(lèi)如中國(guó)平安綜合金融服務(wù)的三級(jí)跳：從資本驅(qū)動(dòng)、到“金融+可及”渠道、再到“金融+生態(tài)”的戰(zhàn)略意圖，保險(xiǎn)公司自身及其周邊生態(tài)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：在健康中國(guó)背景下，“患者有其醫(yī)”的可行必要性，商保與醫(yī)保銜接，除了病種，還可按費(fèi)用。

       “目前，患者可通過(guò)微信公眾號(hào)、醫(yī)院自助機(jī)申請(qǐng)?jiān)谠撫t(yī)院使用“信用就醫(yī)”服務(wù)。通過(guò)申請(qǐng)后，患者可以“一次就診一次繳費(fèi)”，免除在掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、取藥等環(huán)節(jié)排隊(duì)繳費(fèi)。

       通過(guò)人臉識(shí)別、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，患者的“信用就醫(yī)”申請(qǐng)可實(shí)現(xiàn)秒級(jí)審批?；颊咄瓿舍t(yī)保費(fèi)用結(jié)算即可離院，個(gè)人自付金額在48小時(shí)內(nèi)通過(guò)手機(jī)支付即可，還可查詢(xún)醫(yī)療費(fèi)用。”

       具體舉例說(shuō)明：基于人臉識(shí)別、信用數(shù)據(jù)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)等，具有綜合金融平臺(tái)的健康保險(xiǎn)公司除了按部就班探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，還可以探索個(gè)人或家庭醫(yī)療信貸業(yè)務(wù)。這類(lèi)信貸業(yè)務(wù)兼具營(yíng)利性、公益性，支持患者更早、更多享受醫(yī)保待遇，支援重特大疾病治療。

       “先看病后付費(fèi)”最新適用條件

       一是在民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)院最適用。這些醫(yī)院采取“信用+保險(xiǎn)”支持的“先看病后付費(fèi)”模式，優(yōu)勢(shì)有：第一，這些醫(yī)院普遍已經(jīng)出現(xiàn)住院床位過(guò)剩、閑置過(guò)高的境遇；第二，這些醫(yī)院受新醫(yī)改深化進(jìn)行的不利或有利影響，但總處于被動(dòng)地位；第三，這些醫(yī)院按人頭、按人次或按項(xiàng)目收費(fèi)的單筆金額相對(duì)有限，逃單風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)??；第四，這些醫(yī)院總數(shù)龐大，競(jìng)爭(zhēng)特異性小，亟待能夠利用服務(wù)標(biāo)簽脫穎而出；第五，這些醫(yī)院的探索實(shí)效很快被相同處境的競(jìng)爭(zhēng)者復(fù)制，可能拉動(dòng)分級(jí)診療快速推進(jìn)，而二級(jí)以上公立醫(yī)院的自身動(dòng)力往往尾大不掉。

       二是不僅在門(mén)診，在住院部也適用。先說(shuō)門(mén)診方面，三級(jí)公立醫(yī)院受住院DRG支付改革影響，有做大門(mén)診業(yè)務(wù)量、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)量的主觀(guān)意愿，因此不排除在一些信息基礎(chǔ)條件好、信用保險(xiǎn)產(chǎn)品滲透好的城市，三甲醫(yī)院也會(huì)探索“信用+保險(xiǎn)”、“信用+醫(yī)保”等支持下的“先看病后付費(fèi)”模式。再說(shuō)住院方面，第一，貧困人口可能享受健康扶貧政策，在一些地方被允許縣域內(nèi)“先看病后付費(fèi)”；第二，一些醫(yī)院可以在“信用+保險(xiǎn)”模式下將“先看病后付費(fèi)”改為“先看病、過(guò)程分段后付費(fèi)”，既減小風(fēng)險(xiǎn)，又使患病群眾享受到一定實(shí)惠。

       需要澄清的是，“先看病后付費(fèi)”必然不是免費(fèi)醫(yī)療。但是，后付費(fèi)或過(guò)程分段后付費(fèi)的表現(xiàn)形式，有助于拉動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、意識(shí)更新，有助于在現(xiàn)階段國(guó)情條件下探索醫(yī)療、醫(yī)保支付的收付費(fèi)改革，有助于從多層次醫(yī)療保障走向高能效社會(huì)大健康生態(tài)。