第三批藥品國(guó)采以后，耗材聯(lián)盟集采又火上澆油，“量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一”原則使藥耗集采效率掌握了核心實(shí)質(zhì)，在超低價(jià)出現(xiàn)、行業(yè)恐慌加劇的背景下，我們關(guān)注行業(yè)、產(chǎn)業(yè)的響應(yīng)適應(yīng)能力、生存發(fā)展空間。

       從改革的歷史經(jīng)驗(yàn)看，我們每每提到“以點(diǎn)帶面”，一是從點(diǎn)到線，先完成系統(tǒng)性建設(shè)；二是從線到面，再擴(kuò)大生態(tài)型影響。帶量采購(gòu)機(jī)制目前再系統(tǒng)性、生態(tài)型方面均有不少短板，尚需要不斷開(kāi)闊眼界借鑒。

       本文，我們受成熟的地鐵運(yùn)行啟發(fā)（如東京地鐵），探討帶量采購(gòu)機(jī)制有待完善的一些視角。

       “東京是亞洲第一個(gè)建造地鐵的城市，1927年12月30日，亞洲第一條地鐵在東京開(kāi)通，是從新橋車站到上野車站之間的路段，全長(zhǎng)2.2公里。

       如今，東京的地鐵總共有13條線，共286個(gè)車站，構(gòu)成了東京首都圈四通八達(dá)的鐵路交通網(wǎng)絡(luò)。這些地鐵車站有兩個(gè)特點(diǎn)：一是地面進(jìn)出口多，像大手町車站，總共有50多個(gè)進(jìn)出口；二是沒(méi)有安檢。”

       東京的地鐵設(shè)施都有哪些標(biāo)配呢？類比借鑒，給完善帶量采購(gòu)機(jī)制哪些啟示呢？

       啟示一：保證帶量采購(gòu)中選的藥品銷售權(quán)益，是機(jī)制的常態(tài)化要?jiǎng)?wù)

       “安裝有滾梯。半封閉站臺(tái)擋板，防止發(fā)生人身事故。”

       分析

       帶量采購(gòu)中選藥品就好像進(jìn)入地鐵系統(tǒng)中的乘客，帶量采購(gòu)的藥品使用端可以看作藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的延伸部分，也需要有滾梯、滾動(dòng)的輸送線和流動(dòng)數(shù)據(jù)。假如借鑒藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的諸多管控因素、措施，我們就知道，目前在流通、銷售、處方、使用環(huán)節(jié)還有多少空白需要彌補(bǔ)。

       然而，事實(shí)情況是：帶量采購(gòu)中選藥品是有可能在機(jī)制中跌倒、湮滅的，這在地鐵系統(tǒng)看來(lái)是及其可怕的事情。假如乘客從半封閉站臺(tái)擋板跌落軌道，一定引起全車站乃至全系統(tǒng)的**緊張和快速響應(yīng)動(dòng)作。如此類比，我們認(rèn)為：帶量采購(gòu)機(jī)制需重視帶量采購(gòu)中選藥品流入機(jī)制和流出機(jī)制的量的比較，兩者如不吻合，一定能顯示某種問(wèn)題。而那些與此最為利益相關(guān)的其他中選或非中選藥品以及相關(guān)銷售端也要參與給出合理解釋，一切處于監(jiān)控。

       啟示二：保證帶量采購(gòu)機(jī)制內(nèi)部的風(fēng)清氣正，為機(jī)制提供和諧環(huán)境

       “安裝有升降式電梯，連接檢票口與車站。”

       分析

       所謂帶量采購(gòu)內(nèi)部的關(guān)系和諧，絕不可能是卿卿我我，一定充斥著激烈競(jìng)爭(zhēng)、預(yù)謀競(jìng)爭(zhēng)。所以，和諧環(huán)境的唯一出路是機(jī)制公平公正、權(quán)威并且透明。

       一方面，對(duì)于表面上的合理用藥行為卻仍然緩解、解決不了藥價(jià)虛高藥品橫行的現(xiàn)象，就要借助綜合醫(yī)改聯(lián)動(dòng)的具體舉措，打出“升降式電梯”的效果來(lái)。

       另一方面，對(duì)于個(gè)別帶量采購(gòu)中選藥品仍然帶金式傾銷的行為，就要及時(shí)給予警示提醒，避免其被強(qiáng)制拽上“升降式電梯”，直接從機(jī)制中清退。

       啟示三：保證帶量采購(gòu)機(jī)制前途上一帆風(fēng)順，就要提前開(kāi)辟出軌道

       “站臺(tái)上有座椅，供乘客候車。”

       分析

       繼續(xù)把地鐵乘客比作藥品的話，有一些上車的乘客好像執(zhí)行周期中的帶量采購(gòu)藥品，有一些站外、站內(nèi)等候的乘客，特別是站內(nèi)等候的乘客就好像提出參與申請(qǐng)的藥品、企業(yè)。理想狀況是：形成偌大的候車空間，在候車室開(kāi)辟出有秩序的等候區(qū)域，甚至條列。

       回到帶量采購(gòu)機(jī)制，將所有藥品及時(shí)納入研判視野是必要的，不必限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品有哪些，否則招采效率就要在醫(yī)保目錄效率有限的基礎(chǔ)上再打折扣。這樣起碼可以解決兩個(gè)直接問(wèn)題：一是最新獲批上市的藥品，馬上就能提出企業(yè)、產(chǎn)品的參與申請(qǐng)；二是那些因獲批、市場(chǎng)、中選遇到不合理困難的企業(yè)、產(chǎn)品，馬上就能提供監(jiān)管所需的信息情報(bào)，由多部門來(lái)處理。

       啟示四：保證帶量采購(gòu)機(jī)制密切聯(lián)系患者群眾，使社會(huì)輿情保持穩(wěn)定

       “站臺(tái)上有售貨亭（分人工售貨亭和自動(dòng)售貨亭）。自動(dòng)檢票機(jī)具備同時(shí)使用手機(jī)、交通卡和紙質(zhì)車票通行的功能。”

       分析

       帶量采購(gòu)中選藥品那么多，降價(jià)那么厲害，但放在患者群眾的普惠式需求上，還有很長(zhǎng)一段路要走。比如：馬上就有評(píng)論反映，藥店甚至醫(yī)院都很難買到帶量采購(gòu)中的一些降價(jià)藥品。從收集上來(lái)的解釋理由看到：醫(yī)院由于技術(shù)、資金原因，對(duì)一些談判藥、帶量采購(gòu)藥沒(méi)有需要、沒(méi)有能力引進(jìn)。藥店由于營(yíng)利需要、自由選擇權(quán)利以及處方限制，目前尚未大規(guī)模引入上述藥品。

       借鑒地鐵系統(tǒng)做法，解決辦法包括但不限于：一是擴(kuò)大帶量采購(gòu)藥的處方外流。醫(yī)院能力及意愿有限，就必須將藥品銷售環(huán)節(jié)過(guò)渡給慢特病定點(diǎn)藥房、社會(huì)零售藥房和醫(yī)藥電商，在不增加安全風(fēng)險(xiǎn)的前提下，實(shí)現(xiàn)專門的處方外流，找到帶量采購(gòu)藥的使用出路。二是重視醫(yī)生、患者所反映的帶量采購(gòu)藥可及性不順暢問(wèn)題?？捎舍t(yī)生、患者向戰(zhàn)略購(gòu)買者在當(dāng)?shù)氐拇矸从硢?wèn)題，并對(duì)反饋問(wèn)題進(jìn)行垂直管理，踐行首問(wèn)負(fù)責(zé)制和第一責(zé)任人，目的是將帶量采購(gòu)的執(zhí)行周期作為常抓不懈、創(chuàng)新作為的主戰(zhàn)場(chǎng)，為擴(kuò)大版圖打好每一仗。

       啟示五：保證帶量采購(gòu)機(jī)制是服務(wù)于供應(yīng)商的，使機(jī)制多朋友和信任

       “站臺(tái)上有行車時(shí)刻表、行車路線圖、車站出口示意圖、車站附近地圖。站臺(tái)上有免費(fèi)的飲水裝置。”

       分析

       帶量采購(gòu)活動(dòng)從一到二、從三到萬(wàn)，不再講究奇兵、秘密，而重視預(yù)熱、包圍。類比地鐵系統(tǒng)，帶量采購(gòu)逐漸要有行車時(shí)刻表（第四輪及以后）、行車路線圖（比如500個(gè)品種）、車站出口示意圖（帶量成效等）、車站附近地圖（可能干涉帶量采購(gòu)藥合理使用的藥品，或不公布）、免費(fèi)飲水裝置（為藥企提供便利的、高效的規(guī)則咨詢和解釋）。這里將成一個(gè)生態(tài)。

       啟示六：保證帶量采購(gòu)機(jī)制傾聽(tīng)內(nèi)外部的聲音，具有好耳力和好演算

       “車站里有公共廁所，大多數(shù)已經(jīng)更換了帶有溫水沖洗功能的座便器，免費(fèi)提供衛(wèi)生紙。”

       分析

       任何一個(gè)行業(yè)、任何一件事物，都要面對(duì)垃圾話。而垃圾話不全是空穴來(lái)風(fēng)，不全是先入為主的武斷意見(jiàn)，不全是不可利用的廢材料。帶量采購(gòu)機(jī)制要行穩(wěn)致遠(yuǎn)，首先要掌握合理性。而合理性需要視野、聽(tīng)閾廣闊。以500個(gè)品種舉例，一方面說(shuō)明戰(zhàn)略購(gòu)買者有一定遠(yuǎn)見(jiàn)、計(jì)劃，另一方面也預(yù)示著在具體執(zhí)行過(guò)程中，必要根據(jù)視野、聽(tīng)閾再機(jī)動(dòng)靈活地調(diào)整。在合理性之外，涉及人文和諧層面，戰(zhàn)略購(gòu)買者應(yīng)為企業(yè)、行業(yè)鼓勵(lì)正能量，指明合作方向。

       從以上分析，我們看到：帶量采購(gòu)的系統(tǒng)性、生態(tài)型建設(shè)，既是增量改革，又是存量改革。在存量改革這條路上，我們借鑒成熟的地鐵運(yùn)行，就能獲得一些系統(tǒng)性、生態(tài)型建設(shè)的啟示。

       在本文最后，我們舉以下例子說(shuō)明情況。大興機(jī)場(chǎng)投入運(yùn)營(yíng)后，從北京北部地區(qū)去這座機(jī)場(chǎng)，行程耗時(shí)及費(fèi)用都激增，從北六環(huán)出發(fā)，打車費(fèi)用一般在300元。這說(shuō)明新機(jī)場(chǎng)投入運(yùn)營(yíng)，對(duì)系統(tǒng)性有明顯利好，對(duì)生態(tài)型有一定影響。帶量采購(gòu)機(jī)制就要思考：如何減少這種影響的不利方面，比如避免帶量采購(gòu)藥去爭(zhēng)奪本來(lái)低價(jià)藥、好用藥的院端市場(chǎng)；增加這種影響的有利方面，比如有效引導(dǎo)帶量采購(gòu)藥對(duì)帶金藥、高價(jià)難及藥的積極替代。

       在機(jī)場(chǎng)，出發(fā)層和到達(dá)層往往不同層，乘客要么出發(fā)，要么到達(dá)，中間在天上兜或大或小的圈子。在地鐵，到達(dá)層再往上或下走一層，就是出發(fā)層，乘客幾乎永遠(yuǎn)處于出發(fā)狀態(tài)，出發(fā)十分便利。我們?cè)诘罔F運(yùn)行看到大站快車，看到時(shí)間空間緊密交集在一起。這對(duì)帶量采購(gòu)機(jī)制的啟示是：成熟的帶量采購(gòu)機(jī)制使產(chǎn)品、企業(yè)永遠(yuǎn)處于出發(fā)狀態(tài)，相關(guān)利益、供需各方的努力工作不囿于第幾批活動(dòng)前后那幾天，可以說(shuō)成熟帶量采購(gòu)不打烊。