常見B細(xì)胞腫瘤藥物的分類

       所有血液細(xì)胞的祖先都是造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞可以分化為髓樣干細(xì)胞和淋巴樣干細(xì)胞，淋巴樣干細(xì)胞在不同的器官中進(jìn)一步分化為NK細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞。其中，B細(xì)胞的分化主要在骨髓(bone marrow)完成，因而得名。經(jīng)過一系列細(xì)胞因子刺激以后，淋巴樣干細(xì)胞分化形成成熟B細(xì)胞（狹義的B細(xì)胞），進(jìn)入到血液或淋巴循環(huán)。成熟B細(xì)胞的壽命一般為2-4個月，如果成熟B細(xì)胞的增殖和凋亡失去控制，則容易演變成B細(xì)胞淋巴瘤和B淋巴細(xì)胞白血病等。成熟B細(xì)胞在外周血或淋巴中接觸外界抗原，進(jìn)一步形成能分泌抗體的漿細(xì)胞（廣義的B細(xì)胞）。如果漿細(xì)胞的增值和凋亡失去控制，則易引發(fā)漿細(xì)胞瘤，最常見的漿細(xì)胞腫瘤為多發(fā)性骨髓瘤。

       圖1. 造血干細(xì)胞分化路線（圖片來源于維基百科）

       B細(xì)胞成熟分化的不同時期，需要不同分子參與，這些關(guān)鍵分子因此成為B細(xì)胞療法的靶點。根據(jù)他們在B細(xì)胞成熟分化過程中的時空表達(dá)不同，可以分為幾類：

       1、CD19、CD20等膜表面受體和BTK等激酶，只在早期B細(xì)胞中表達(dá)，不在漿細(xì)胞中表達(dá)，對B細(xì)胞的維持至關(guān)重要。CD19和CD20分子控制鈣離子通道，BTK是Toll樣受體（TLR）途徑的組成部分，在免疫中發(fā)揮重要作用。羅氏開發(fā)的CD20抗體Rituximab，艾伯維/強生開發(fā)的BTK抑制劑 Ibrutinib 等都是慢性淋巴細(xì)胞白血病和B細(xì)胞淋巴瘤的重要治療藥物，但是不能用于漿細(xì)胞腫瘤的治療。

       2、B細(xì)胞活化因子（BAFF）、A增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）、B細(xì)胞淋巴瘤蛋白-2(BCL2)等，在早期B細(xì)胞和漿細(xì)胞中都表達(dá)，對這兩種類型的細(xì)胞都很重要。B細(xì)胞活化因子屬于TNF-alpha家族成員，A增殖誘導(dǎo)配體是BAFF的下游蛋白質(zhì)。BCL-2調(diào)節(jié)線粒體外膜的通透性控制凋亡通路。艾伯維/羅氏開發(fā)的BCL-2抑制劑Venetoclax 已經(jīng)獲批治療慢性淋巴細(xì)胞白血病，同時正在開展多發(fā)性骨髓瘤的臨床試驗。BAFF和APRIL的抑制劑還未獲批B細(xì)胞腫瘤的適應(yīng)癥，但獲批治療紅斑狼瘡。

       3、膜表面受體CD38和蛋白酶體等只在漿細(xì)胞中活躍表達(dá)，但在早期B細(xì)胞中不發(fā)揮功能。CD38是鈣離子通道的重要調(diào)節(jié)蛋白。蛋白酶體是調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)蛋白水平與功能的重要機制，對于漿細(xì)胞等需要大量合成抗體蛋白質(zhì)的細(xì)胞至關(guān)重要。CD38抗體Daratumumab，蛋白酶體抑制劑 Bortezomib 等可用于治療漿細(xì)胞腫瘤，例如多發(fā)性骨髓瘤等。但對B細(xì)胞淋巴瘤等療效較差。

       4、其他非B細(xì)胞特異的靶點，例如吉列德科學(xué)的慢性淋巴細(xì)胞白血病藥物 Idelalisib，靶向PI3K這個廣譜致癌基因；百時美/新基的多發(fā)性骨髓瘤藥物lenalidomide，具有多個復(fù)雜靶點，其作用機制尚不明確。

       上述藥物的本質(zhì)都是清除所有B細(xì)胞，包括正常B細(xì)胞，以達(dá)到消滅腫瘤的目的。由于免疫系統(tǒng)是一個相對獨立的系統(tǒng)，并不參與機體機體發(fā)育，代謝等必須功能；B細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中還有T細(xì)胞作為其補充，因此兩害相權(quán)取其輕，全面清除B細(xì)胞在某些情況下是可以接受的。B細(xì)胞清除療法最主要副作用包括病原體感染等，可以通過使用抗生素等解決。

       B細(xì)胞和自身免疫疾病

       自身免疫性疾病，是機體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常，自身抗體或自身效應(yīng)性淋巴細(xì)胞攻擊正常細(xì)胞導(dǎo)致的自身組織器官損傷性疾病。自身免疫疾病有100種左右。如果單一來看，大多數(shù)自身免疫疾病是患者數(shù)量低于1/1000的罕見病。但是，自身免疫疾病的病因大多相似，如果從整體看，該病是位于心血管疾病和腫瘤之后的第三類主要疾病。由于病因相似，一種治療藥物往往對多種自身免疫疾病都有效，極大節(jié)約了臨床試驗和市場推廣成本。且有FDA罕見病政策扶持，使其成為各大藥廠熱衷的治療領(lǐng)域之一。

       B細(xì)胞/漿細(xì)胞是自身免疫疾病最重要的效應(yīng)細(xì)胞之一。主要表現(xiàn)在：1、B細(xì)胞異常分泌自身抗體，攻擊正常組織器官。2、B細(xì)胞大量分泌TNF、TGF、INF等炎性分子，誘導(dǎo)補體反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。3、提呈自身抗原給T細(xì)胞，誘導(dǎo)T細(xì)胞殺傷正常細(xì)胞；4，攻擊荷爾蒙受體引起內(nèi)分泌紊亂，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生系統(tǒng)性免疫異常。

       流行病學(xué)研究表明，自身免疫疾病和B細(xì)胞腫瘤有千絲萬縷的聯(lián)系。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險是健康人的2倍。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征患者則分別高達(dá)5倍和20倍。值得一提的是，自身免疫疾病患者一般沒有更高的多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)險。這組數(shù)據(jù)說明早期B細(xì)胞在自身免疫疾病中發(fā)揮重要作用。B細(xì)胞淋巴瘤藥物用于自身免疫疾病的治療是一項有意義的嘗試。

       B細(xì)胞療法在自身免疫疾病中的應(yīng)用

       CD20單抗

       羅氏的美羅華Rituximab是第一個CD20單抗藥物，用于治療非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病等。

       在Rituximab上市后不久，羅氏開啟了Rituximab治療自身免疫疾病的嘗試。2006年至今，先后獲得FDA批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肉芽腫性血管炎和中重度天皰瘡。此外，在免疫性血小板減少和系統(tǒng)性紅斑狼瘡適應(yīng)癥上，雖然Rituximab治療組和安慰劑組差異不顯著，沒有被FDA批準(zhǔn)，但是由于P值較小，還是被極其廣泛的超適應(yīng)癥使用，成為事實上的二線療法。

       表1. Rituximab治療自身免疫疾病主要臨床實驗結(jié)果

       Rituximab使用簡單。患者第一年注射兩次1000mg Rituximab，此后每年注射兩次500mg Rituximab，輔助配合低劑量糖皮質(zhì)激素。Rituximab價格大約為1000mg 9900美金。全年治療費用最多為20000美金，因此普及性好，減少了激素類藥物副作用。

       除了Rituximab，羅氏開發(fā)了第二代CD20抗體Ocrelizumab，用于治療多發(fā)性硬化癥。Ocrelizumab是全人源化CD20抗體。在OPEAR三期臨床實驗中，患者每年注射兩次Ocrelizumab，可使每年復(fù)發(fā)次數(shù)減少45%左右，殘疾進(jìn)展風(fēng)險降低40%。Ocrelizumab獲批用于治療復(fù)發(fā)型和原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化。為了避免與自家的Rituximab競爭，Ocrelizumab并沒有開發(fā)B細(xì)胞腫瘤市場。

       諾華也開發(fā)了二代CD20抗體Ofatumumab和Ocrelizumab競爭。Ofatumumab可以皮下注射，具有方便的給藥形式。在OASCLEPIOS 三期臨床中，患者每月自行皮下注射200mg劑量Ofatumumab，對釓增強（Gd+）T1病灶和新的或擴大的T2病灶均顯示出抑制作用，年復(fù)發(fā)率ARR在0.11左右，相對目前的標(biāo)準(zhǔn)療法Aubagio降低50%以上。Ofatumumab已申報FDA批準(zhǔn)，通過的可能性極大。

       此外，美國TG Therapeutics公司的Ublituximab、Immunomedics的Veltuzumab等新一代CD20抗體都已經(jīng)進(jìn)入臨床中后期，用于多發(fā)性硬化，免疫性血小板減少等疾病的治療。

       BTK抑制劑

       BTK抑制劑Ibrutinib是治療B細(xì)胞腫瘤的重磅藥物。因為市場和專利原因，在非腫瘤適應(yīng)癥方面只開發(fā)了移植物免疫排斥。其他藥企在開發(fā)BTK抑制劑me too藥物時，為了避免與Ibrutinib競爭，都選擇首先拓展自身免疫疾病市場。主流BTK抑制劑me too包括新基的Spebrutinib、禮來的Poseltinib、羅氏的Fenebrutinib等。這些藥物主攻類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但與CD20單抗不同，絕大多數(shù)BTK抑制劑沒有達(dá)到主要臨床終點。

       目前只有兩個公司的BTK抑制劑針對自身免疫疾病進(jìn)入臨床中后期。德國默克的Evobrutinib用于治療多發(fā)性硬化癥。在二期臨床劑量爬升中，每日一次75mg治療組的（RR=0.30; p=0.0015）和每日兩次75mg治療組（RR=0.44; p=0.0313）硬化病灶發(fā)生顯著改善，改善程度和劑量呈正相關(guān)。三期臨床正在籌備。Evobrutinib還有狼瘡適應(yīng)癥在研。

       美國Principia生物制藥是第二家保留BTK抑制劑自身免疫疾病適應(yīng)癥的藥企。Principia目前共有三款BTK抑制劑在研。其中，SAR442168和賽諾菲共同開發(fā)，同樣針對多發(fā)性硬化癥。2020年2月，賽諾菲宣布SAR442168二期臨床成功，通過磁共振成像（MRI）進(jìn)行測量，SAR442168顯著降低了與MS相關(guān)的疾病活動，療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)。不過Evobrutinib和SAR442168的臨床試驗設(shè)計細(xì)節(jié)都有值得商榷的地方，數(shù)據(jù)公布不完整，仍需謹(jǐn)慎樂觀看待其陽性結(jié)果。

       principia還有另一款BTK抑制劑Rilzabrutinib開展了治療天皰瘡和免疫性血小板減少的二期臨床試驗。目前公布的數(shù)據(jù)接近甚至優(yōu)于Rituximab。例如，在天皰瘡患者中，Rilzabrutinib聯(lián)合低水平糖皮質(zhì)激素，40%病人可在24周內(nèi)獲得完全緩解。糖皮質(zhì)激素的平均用量為每日12mg，低于傳統(tǒng)單一激素療法的每日60mg。principia計劃2020年開展三期臨床試驗。

       值得一提的是，新冠肺炎病毒引起的嚴(yán)重細(xì)胞因子風(fēng)暴，從某種意義上也屬于自身免疫疾病。包括阿斯利康的Acalabrutinib，百濟神州的Zanubrutinib等BTK抑制劑都在今年四月份啟動了治療新冠的臨床試驗。

       BAFF/APRIL和BCL-2抑制劑

       已經(jīng)上市的BAFF/APRIL抑制藥物只有GSK的BAFF抗體Belimumab，用于治療紅斑狼瘡。治療組有效比例超50%，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險降低50%；可顯著降低患者對糖皮質(zhì)激素的依賴。Belimumab有靜脈和皮下注射兩種劑型，使用方便。因為市場原因，Belimumab并未開展針對B細(xì)胞淋巴瘤的臨床試驗。

       進(jìn)入臨床中后期，但是沒有上市的BAFF/APRIL抑制藥物包括德國默克的Atacicept、禮來的Tabalumab和Anthera制藥的Blisibimod等。其中，Atacicept是BAFF/APRIL受體的重組融合蛋白，同時開展了針對非霍奇金淋巴瘤，B淋巴細(xì)胞白血病和多項自體免疫疾病的臨床實驗。但問題較多，前途未卜。例如，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床試驗中，低劑量Atacicept對狼瘡效果不佳，150mg劑量的Atacicept組雖然顯示出療效，但因**較大停止試驗。

       Tabalumab是BAFF抗體，本來被禮來寄予厚望成為Belimumab的有力競爭者。它在多項自身免疫疾病的適應(yīng)癥上都開展過大型臨床試驗，但表現(xiàn)一般，目前已經(jīng)基本停止開發(fā)。

       Blisibimod是BAFF結(jié)合結(jié)構(gòu)域的融合蛋白，獲得FDA孤兒藥認(rèn)證。主要針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在三期實驗中未達(dá)到主要終點，基本停止開發(fā)。雖然這三款BAFF/APRIL候選藥物在市場化的道路上有許多曲折，但是他們失敗的經(jīng)驗仍對我們開發(fā)BAFF/APRIL抑制藥物有指導(dǎo)意義。

       表2. 主要BAFF/APRIL和BCL-2抑制候選藥物中后期臨床試驗結(jié)果

       艾伯維/羅氏開發(fā)的BCL-2抑制劑Venetoclax用于治療慢性淋巴細(xì)胞白血病等，但用于多發(fā)性骨髓瘤效果不佳。在2011-2013年，Venetoclax開展了少量針對紅斑狼瘡等自身免疫疾病的臨床嘗試，不過這幾項試驗都失敗了。Venetoclax可治療急性髓系白血病，說明它除了抑制B細(xì)胞生長外，還抑制其他血液細(xì)胞生長，專一性不強。對一些并不致命的自身免疫疾病，可能具有較大**。這也許是Ventoclax失敗的原因之一。

       CD38抗體和蛋白酶體抑制劑

       在上文提到，自身免疫疾病和多發(fā)性骨髓瘤在流行病學(xué)上關(guān)系不大，暗示我們特異性靶向漿細(xì)胞藥物對自身免疫疾病的治療效果可能不佳?？赡芤驗槿梭w中有源源不斷的B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，單獨抑制漿細(xì)胞的效果并不持久。

       目前，已經(jīng)上市的CD38抗體有Daratumumab等，已經(jīng)上市的蛋白酶體抑制劑有Bortezomib等，都用于治療多發(fā)性骨髓瘤。他們在自身免疫疾病的治療上也開展了一些有意義的嘗試。例如有多項早臨床試驗探索了Bortezomib在免疫性血小板減少等方面的應(yīng)用，但還沒有取得明顯的進(jìn)展。

       其他B細(xì)胞靶向藥物

       PI3K抑制劑Idelalisib，多靶點藥物lenalidomide等，由于作用機制復(fù)雜，基本沒有開展自身免疫疾病方面的臨床試驗。

       小結(jié)

       雖然CD20單抗等B細(xì)胞腫瘤藥物為自身免疫疾病患者帶來希望，然而，攻克自身免疫疾病的道路仍然很長。一方面，B細(xì)胞腫瘤藥物治療自身免疫疾病的潛力仍然沒有完全發(fā)揮。到目前為止，只有少數(shù)幾種被FDA批準(zhǔn)的B細(xì)胞療法。仍然有許多病因類似的自身免疫疾病無藥可治。因此亟需進(jìn)行更多臨床試驗，拓展B細(xì)胞療法。另一方面，自身免疫疾病是一種系統(tǒng)性疾病，患者的免疫系統(tǒng)失衡是根本病因，B細(xì)胞療法只治標(biāo)不治本。只有從源頭上使患者的免疫系統(tǒng)再平衡，才能解決問題。相信隨著生物科學(xué)的進(jìn)步，自身免疫疾病的治療方法會更加完善。
 

       參考文獻(xiàn)：

       1. wikipedia, Haematopoiesis

       2. Edward B Miller， Autoimmunity and Lymphoma: A BriefReview, journal of rheumatic diseases and treatment, 2018,4

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       4. Christiane S. Hampe, B cells in autoimmune disease, scientifica, 2012