4 月 21 日，MedRxiv 上公布一篇羥氯喹在美國(guó) veterans 醫(yī)院用于治療 Covid-19 患者的一項(xiàng)回顧性分析。該篇文章是預(yù)印本，未經(jīng)過(guò)同行評(píng)議，因此不能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
該項(xiàng)研究對(duì) 2020 年 4 月 11 日前在美國(guó)退伍軍人健康管理局醫(yī)療中心確診的 Covid-19 住院患者的資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者分為三個(gè)治療組，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上使用羥基氯喹（HC）治療、標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上使用羥氯喹+阿奇霉素（HC+AZ）及標(biāo)準(zhǔn)治療組（No HC）。該研究的兩個(gè)主要終點(diǎn)是死亡和需要呼吸機(jī)使用率。
研究共評(píng)估 368 例患者，其中 97 人接受羥氯喹治療、113 人使接受羥氯喹+阿奇霉素治療、158 人為非羥氯喹治療。
結(jié)果顯示，單獨(dú)使用羥氯喹組、羥氯喹+阿奇霉素組和非羥氯喹組的死亡率分別為 27.8%、22.1%、11.4%，呼吸機(jī)使用率分別為 13.3%、6.9%、14.1%。
與無(wú)羥氯喹治療組相比，羥氯喹治療組因任何原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高（調(diào)整后的危險(xiǎn)比，2.61；95%CI，1.10-6.17；P=0.03），但羥氯喹+阿奇霉素組則沒(méi)有（調(diào)整后的危險(xiǎn)比，1.14；95%CI，0.56-2.32；P=0.72）。
該項(xiàng)研究結(jié)論指出，在這項(xiàng)研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明單獨(dú)使用羥基氯喹或者與阿奇霉素聯(lián)用，降低了Covid-19患者的機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)。單用羥基氯喹治療的患者總死亡率增加。
研究者表示，根據(jù)患者基線通氣狀態(tài)、代謝及血液學(xué)參數(shù)的評(píng)估，羥氯喹無(wú)論是聯(lián)用阿奇霉素，更有可能用于更嚴(yán)重的患者；因此，結(jié)果正如預(yù)期的那樣，會(huì)在使用羥氯喹或者羥氯喹借阿奇霉素治療的患者中觀察到更高的死亡率。然而，在調(diào)整藥物治療傾向后，單純羥基氯喹治療組總死亡率的增加風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。
研究者表示，這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了在廣泛使用這些藥物之前等待正在進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的重要性。
氯喹類(lèi)藥在美國(guó)引起廣泛爭(zhēng)議
在新冠疫情期間，氯喹類(lèi)藥物因美國(guó)總統(tǒng)特朗普瘋狂「帶貨」被大眾所知，他在其個(gè)人 Twitter 上推薦該類(lèi)藥物，稱(chēng)「直覺(jué)」告訴他這類(lèi)藥物是有效的；這類(lèi)藥物可能成為全球疫情大流行「游戲規(guī)則的改變者」，他公開(kāi)鼓勵(lì)患者服用這類(lèi)藥物，說(shuō)他自己也可以服用，盡管他并沒(méi)有感染新冠病毒。
2020 年 3 月末，F(xiàn)DA 發(fā)布了關(guān)于氯喹類(lèi)藥的緊急使用授權(quán)（ EUA），允許使用該類(lèi)藥物治療 Covid-19 患者。盡管 EUA 藥物的使用有一定的限制 ，但該類(lèi)藥已在美國(guó)廣泛應(yīng)用，目前是 FDA 官網(wǎng)上列出的緊缺藥品之一。
氯喹類(lèi)藥物治療新冠肺炎的適應(yīng)癥尚未經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)就大范圍應(yīng)用，在美國(guó)醫(yī)療界引起廣泛爭(zhēng)議。
4 月 14 日，美國(guó) 2 位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家在 NEJM 上發(fā)表了文章《Covid-19 大流行期間的藥物評(píng)估》，認(rèn)為氯喹類(lèi)藥物在美國(guó)的廣泛應(yīng)用從根本上威脅到了美國(guó) FDA 的藥品審批程序——要求 FDA 在沒(méi)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下批準(zhǔn)這類(lèi)藥品，這與循證醫(yī)學(xué)的理念背道而馳，并且影響到公眾對(duì)于 FDA 藥品審批的理解，F(xiàn)DA 之所以設(shè)置重重藥品審批程序，是要確保藥品上市之前充分了解其「安全性和有效性」證據(jù)，確保試驗(yàn)過(guò)程是可信的。
而該事件強(qiáng)化了這樣一種錯(cuò)誤認(rèn)知：認(rèn)為 FDA 冗長(zhǎng)、緩慢和繁瑣的審批程序妨礙了患者用到臨床急需的藥物。作者認(rèn)為，在臨床中大范圍應(yīng)用尚未經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的藥物會(huì)帶來(lái)一些后果：
第一，給患者不一定帶來(lái)益處，并且，還可能影響到其他可以嘗試療法的應(yīng)用；
第二，氯喹等藥物臨床應(yīng)用中有風(fēng)險(xiǎn)，如今在沒(méi)有有效性證明的情況下，讓新冠肺炎患者承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)是不合理的；
第三，大范圍應(yīng)用未經(jīng)才證實(shí)有效的藥可能會(huì)占用臨床試驗(yàn)所需要的資源，包括患者和所需要的資金；
第四，會(huì)影響到特定適應(yīng)癥患者的試用，目前氯喹在美國(guó)嚴(yán)重短缺，哪些因類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/系統(tǒng)性紅斑狼瘡而需要服用氯喹的患者買(mǎi)不到他們需要的藥物。
文中寫(xiě)到，這是 FDA 歷史上第 2 次通過(guò)緊急授權(quán)允許使用未經(jīng)批準(zhǔn)該適應(yīng)癥的藥物治療相應(yīng)患者。在 2009-2010 年的「豬流感」暴發(fā)期間，F(xiàn)DA 通過(guò)緊急授權(quán)，允許重癥住院的 H1N1 流感患者中使用 peramivir（一種試驗(yàn)性靜脈內(nèi)神經(jīng)氨酸酶抑制劑），大約有 1200 至 1500 名患者使用了這種藥物。隨后的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)現(xiàn)顯示，在重癥住院的 H1N1 流感患者中，peramivir 與安慰劑相比沒(méi)有任何益處；該藥物于 2014 年獲得 FDA 批準(zhǔn)，僅可用于單純性流感，不適用于重癥住院患者。
作者寫(xiě)道，在藥物上市前，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其安全性和有效性研究仍是保護(hù)公眾遠(yuǎn)離無(wú)效/有害藥物的不二法門(mén)。
目前新冠肺炎在全球大流行不可避免會(huì)造成一定的重癥/死亡率，疫情會(huì)改變很多，但破壞 FDA 的審批程序，讓公眾對(duì)藥品審批有錯(cuò)誤的認(rèn)知，不應(yīng)該成為其改變的一部分。序
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