2019年影響醫(yī)藥行業(yè)的大事件，莫過于國家醫(yī)保目錄的調(diào)整。這次醫(yī)保目錄調(diào)整將改寫中國醫(yī)保目錄調(diào)整機制，也標志著新醫(yī)保時代的來臨。
3月4日國家醫(yī)保局“掌門人”胡靜林局長在兩會通道表示，“讓更多救命救急的好藥進入醫(yī)保”。同樣，在國家常規(guī)準入醫(yī)保目錄發(fā)布的前夕，胡局長在《學習時報》發(fā)表了署名文章《在新的歷史起點推進醫(yī)療保障改革發(fā)展》，指出“推動新時代醫(yī)療保障事業(yè)攻堅克難、開拓創(chuàng)新。”這都彰顯了2019年新醫(yī)保目錄的調(diào)整對新時代醫(yī)療保障制度建立的重要意義。
剛剛國家醫(yī)保局談判藥品名單公布，97種藥品談判成功，在此次談判中，新增的70個藥品，價格平均下降60.7%；續(xù)約的27個藥品，價格平均下降26.4%。使得患者個人負擔減少80%以上，個別藥品負擔下降95%以上。
新版醫(yī)保目錄兩大特點：低價格和高價值
2019年11月28日國家醫(yī)保談判目錄公布，這標志著歷時八個半月的醫(yī)保目錄調(diào)整工作的結(jié)束，也是2020年醫(yī)保目錄執(zhí)行的籌備工作的開始。從新醫(yī)保目錄公布談判準入品種可以看出兩個特點：醫(yī)保保險費用控制和高價值品種的納入。
醫(yī)療保險費用增長過快是世界上絕大多數(shù)的國家都面臨的難題,同時也成為各國醫(yī)療保障機構(gòu)探索的重點領(lǐng)域。各國對于費用控制的措施手段都各有不同，美國主要在機構(gòu)成本控制、資金來源控制和支付方式控制三個方面對醫(yī)保費用快速增長給予遏制。英國除了在支付方式控制以外，更加突出的通過轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生負責制來控制醫(yī)療成本。
對于中國來說，中國國情不同，醫(yī)保制度建立的復雜性也遠遠勝于歐美國家，且目前尚未從根本上形成長效機制。在2019年，尤其是國家集采模式落地和新醫(yī)保目錄談判準入的過程中，都充分有效的控制了醫(yī)療費用的快速增長，11月27日國務(wù)院政策例行吹風會上，相關(guān)部門領(lǐng)導介紹，據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)藥費用過快增長勢頭得到了初步遏制，個人衛(wèi)生支出比重持續(xù)下降，已經(jīng)降到30%以下。
尤其值得關(guān)注本次醫(yī)保談判準入判目錄，按照既往的經(jīng)驗，醫(yī)保談判目錄降幅應(yīng)該在40%-50%之間，2015年國家藥品價格談判由衛(wèi)計委主導，平均降幅59%，2017年人社部主導的國家醫(yī)保談判目錄準入平均降幅44%，2018年醫(yī)保局實施抗癌藥準入專項談判平均降幅60.7%，而2019年國家醫(yī)保目錄調(diào)整平均降幅達80%，例如GSK的歐樂欣進入醫(yī)保前自費銷售價格660元，進入醫(yī)保后醫(yī)保支付價為219元，降幅67%，而同類產(chǎn)品諾華杰潤降幅并沒有像歐樂欣斷崖式降價，或許在醫(yī)保評估中臨床價值也是重要的考核點。這也意味著從國家集采模式落地到醫(yī)保目錄準入談判，現(xiàn)階段在醫(yī)療體制改革未全面完成的背景下，藥品直接降價將是最有效和最快速的遏制醫(yī)療費用快速上漲的方式。
其次高價值品種納入也是此次準入醫(yī)保目錄另一特點。此次醫(yī)保準入明確在臨床必需、安全有效、經(jīng)濟適用的產(chǎn)品進入醫(yī)保目錄，作為基本條件。例如最新的PD-1成功進入醫(yī)保目錄，信達生物的PD-1信迪利單抗注射液，以9.6萬元/年的價格進入醫(yī)保。納入醫(yī)保的適應(yīng)癥是復發(fā)/難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，降價前年治療費用26萬左右。
國際上由國家參與談判的藥品通常是納入醫(yī)保報銷目錄的藥品以及上市新藥,日本也不例外。在日本,國內(nèi)參與談判的藥品主要是價格較為昂貴的上市新藥,比如按照現(xiàn)有市場價格納入目錄可能給基金帶來一定風險的專利、獨家藥品。在日本，醫(yī)保目錄品種眾多，幾乎包括日本市場在售的所有處方藥品種，并且進入醫(yī)保目錄需要進行價格談判。換句話說，就是談判準入醫(yī)保目錄形成長效機制，2017年日本更新醫(yī)保目錄品種高達1.6萬個。
在國內(nèi)由于人口眾多，醫(yī)保基金有限，因此我們在納入品種、覆蓋范圍和支付標準上都有限制，從目前來看只能保證，安全有效、獨家、創(chuàng)新品種有限進入目錄。
新版醫(yī)保目錄的價值重塑
作為患者我們可以同步發(fā)達國家，享受創(chuàng)新藥物帶來的醫(yī)療價值，及時滿足患者的治療需要，促進疾病的治愈比例。除此之外，醫(yī)保談判準入目錄極大降低了醫(yī)保支付費用，為患者可以享受到價格優(yōu)惠的的創(chuàng)新品種，在此次醫(yī)保談判準入目錄要求很多產(chǎn)品必須是全球最低價。因此，廣大患者在新一輪的醫(yī)保目錄的受益是顯著的，也從醫(yī)保調(diào)整的指導思想需要提升患者的幸福感和獲得感。
對于國家而言，通過此次醫(yī)保目錄調(diào)整機制的確立，談判準入目錄發(fā)布，逐步探索出一條適合中國國情的醫(yī)保保險保障制度，取得新醫(yī)改攻堅戰(zhàn)的階段性勝利。
制藥企業(yè)既往都習慣于將進入國家醫(yī)保目錄作為新產(chǎn)品致勝之法寶，在持續(xù)降價的背景下，新版國家醫(yī)保目錄的進入是否能持續(xù)幫助企業(yè)獲得成功，值得我們思考？
過去，據(jù)統(tǒng)計，一個列入醫(yī)保目錄的藥品，市場銷售和醫(yī)保銷售兩個渠道的比例懸殊高達2∶8。而一個新藥品種如果能順利進入醫(yī)保目錄，利用新藥保護和市場先機，可以拿下市場60％以上的份額。2017年由人社部主導國家醫(yī)保目錄準入產(chǎn)品中，有6個產(chǎn)品進醫(yī)保目錄后，銷售額不升反降。這也說明進入醫(yī)保目錄對企業(yè)來講是付出巨大代價的，但是隨著動態(tài)調(diào)整有出有入，持續(xù)降價的背景下，企業(yè)是否還會將進入醫(yī)保作為企業(yè)準入戰(zhàn)略重要一環(huán)？
由于醫(yī)療保險涉及醫(yī)療服務(wù)的供方、需方、保險機構(gòu)、政府等多方主體,醫(yī)療費用的控制問題具有相對的復雜性。我國社會醫(yī)療保險費用控制機制仍存在需要完善的地方。因此,有必要在對醫(yī)療保險費用進行理論研究的基礎(chǔ)上,借鑒國外在醫(yī)療保險費用控制方面的有效經(jīng)驗和方法,并結(jié)合我國實際情況,在遏制醫(yī)保費用過快增長的同時，同步全球創(chuàng)新治療方案，兼顧國家、企業(yè)和患者的利益，不失為醫(yī)保目錄的價值重塑。
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