“帶量采購的落地，醫(yī)院不能隔岸關(guān)火，醫(yī)生更應(yīng)該是并肩作戰(zhàn)的戰(zhàn)友。”
“4+7”帶量采購試點(diǎn)自今年3月底全面執(zhí)行以來，已運(yùn)行7個(gè)多月，其中，專利懸崖初步呈現(xiàn)、一致性評(píng)價(jià)加快、醫(yī)院用藥尺度有所改進(jìn)等變革效應(yīng)在摸索中逐步顯現(xiàn)。第二批集中采購擴(kuò)圍名單也在今年9月出爐，25個(gè)擴(kuò)面省區(qū)落地計(jì)劃陸續(xù)公布，波及范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。
帶量采購是我國醫(yī)改組合拳中的重頭戲，面對(duì)其勢(shì)不可擋的發(fā)展趨勢(shì)，其試點(diǎn)結(jié)果帶來的綜合影響應(yīng)當(dāng)引起高度重視。
由此，近日，在中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心、泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)聯(lián)合主辦2019年（第12屆）中國醫(yī)藥戰(zhàn)略大會(huì)藥物政策與企業(yè)戰(zhàn)略論壇上，我國政府相關(guān)主管部門、科研機(jī)構(gòu)、三甲醫(yī)院等政策專家代表齊聚一堂，共同聚焦了帶量采購的落地成果以及可持續(xù)發(fā)展障礙，其中，“醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)改中的角色和正向激勵(lì)機(jī)制”成為專家們熱議的焦點(diǎn)。
讓聽得見炮火的士兵做決策
眾所周知，醫(yī)療行業(yè)消費(fèi)者是沒有選擇權(quán)的，選擇權(quán)在醫(yī)院和醫(yī)生手上。4+7帶量采購落地后，各地根據(jù)實(shí)際情況給醫(yī)院下達(dá)了指標(biāo)，但是指標(biāo)在完成過程中卻會(huì)遇到各種難題。
2019年3月底，北京市首批帶量采購中標(biāo)藥品開始落地，在前2個(gè)月未被干預(yù)的情況下，北京某醫(yī)院藥科室檢測(cè)到（如圖），原本按進(jìn)度應(yīng)該完成20%指標(biāo)量的某中標(biāo)藥品，最終只完成了10%，照這樣下去，全年只能完成60%目標(biāo)，和預(yù)期效果相差甚遠(yuǎn)！
問題究竟出在哪里？
出于醫(yī)生的處方習(xí)慣以及患者粘性，原研藥往往被當(dāng)做中標(biāo)藥品最大“勁敵”，但是從監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上來看，原研藥沒有什么變化，反倒是其它可替代品種出現(xiàn)了大幅異常上漲，于是藥科室開始對(duì)漲幅最大的幾個(gè)替代品種（E、F）進(jìn)行干預(yù)，然而令人意想不到的情況再次出現(xiàn)，干預(yù)后，原本漲幅較大的替代品種（E、F）雖然漲幅受到了控制，但4+7中標(biāo)品種用量依然效果不佳，反而是其余未被重點(diǎn)關(guān)注的替代藥品（B）異軍突起，最高漲幅高達(dá)73%，可謂“防不勝防”。
“我們開始意識(shí)到，完成指標(biāo)任務(wù)不是一個(gè)自然而然的過程，不能僅僅只靠強(qiáng)硬的行政干預(yù)去實(shí)施，哪怕是我們把所有替代化藥停掉，臨床上還是可以用中藥和中成藥替代‘4+7’品種”，該藥科室負(fù)責(zé)人介紹到。
根據(jù)一份針對(duì)“4+7”政策落地城市的調(diào)研結(jié)果顯示，仿制藥替代即使在政策高壓下也與醫(yī)生的處方行為密切相關(guān)，其中：
92%參調(diào)醫(yī)生所在醫(yī)院出臺(tái)了4+7落地措施；
85%參調(diào)醫(yī)生所在醫(yī)院對(duì)于沒中標(biāo)的同品類藥物已限制或（部分）停掉處方；
64%以上的醫(yī)生會(huì)遇到患者質(zhì)疑仿制藥的質(zhì)量和療效；
90%以上的醫(yī)生會(huì)遇到患者要求開沒中標(biāo)的藥，需要醫(yī)生花更多時(shí)間與患者溝通；
50%的醫(yī)生非常了解“4+7”帶量采購政策，并表示需要更多培訓(xùn)來了解擴(kuò)圍政策。
“醫(yī)生是直接面對(duì)患者的，他們將為患者的最終治療效果負(fù)責(zé)，我們一定不能把醫(yī)生放在對(duì)立面，僅僅是靠約束、限制等高壓政策去干預(yù)，要把他們是最好的戰(zhàn)友，只有團(tuán)結(jié)臨床醫(yī)生，確保仿制藥的療效，讓臨床醫(yī)生真正接受這個(gè)政策，根據(jù)臨床醫(yī)生的意見來制定替代方案，在他們的積極努力下，才能最終讓患者接受仿制藥替代”，經(jīng)過幾個(gè)月磨合，該院最終走上4+7政策落地正軌。
后醫(yī)改時(shí)代，醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)被納入利益鏈
在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m看來：“實(shí)施藥品零加成，就真正開啟了后醫(yī)改時(shí)代，這個(gè)里程碑式的政策把整個(gè)醫(yī)改推入深水區(qū)。”
醫(yī)改的關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益性，其中價(jià)格虛高一直是核心難題，為了擠出藥品流通過程中的水分，藥品零加成、兩票制、帶量采購等一系列政策組合拳重磅出擊，給中國醫(yī)藥行業(yè)帶來巨大沖擊，也使得醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制發(fā)生根本性的改變。其中，引發(fā)行業(yè)動(dòng)蕩的帶量采購整體來說是為了達(dá)到降價(jià)和控量的雙重效果，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥也能起到積極引導(dǎo)和監(jiān)督作用。
值得關(guān)注的是，當(dāng)前帶量采購政策下的這部分利益雖不足以觸動(dòng)醫(yī)生的核心利益，但隨著4+7擴(kuò)面以及今后更大范圍的實(shí)施，醫(yī)院和醫(yī)生的根本利益勢(shì)必會(huì)受到影響，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長羅力表示，從長效運(yùn)作來看，把醫(yī)院納入到藥品招標(biāo)采購利益鏈條中，并使其從藥品降價(jià)中獲益，是推動(dòng)藥品招標(biāo)采購政策落到實(shí)處的核心因素。為此，他建議：
1、監(jiān)察委與醫(yī)保局聯(lián)合構(gòu)建“疏堵結(jié)合，以梳為主”的醫(yī)生激勵(lì)約束機(jī)制：
堵：監(jiān)察委、工商局等，大力查處藥企商業(yè)賄賂及利益關(guān)聯(lián)事件。
梳：醫(yī)保部門采用溢價(jià)支付方式，在藥品招標(biāo)價(jià)上基礎(chǔ)溢價(jià)15%向醫(yī)院支付，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與帶量采購目標(biāo)的積極性。
2、非帶量招標(biāo)采購政策下醫(yī)院集團(tuán)化（GPO）是重要的配套政策：
“4+7”帶量采購政策范圍之外的藥品，可讓醫(yī)院集團(tuán)化進(jìn)行采購（GPO），其中，醫(yī)保確定招標(biāo)采購價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院和藥企談判價(jià)格確定新的招標(biāo)采購價(jià)，這部分價(jià)差應(yīng)讓利給醫(yī)院，這樣既能合理控制藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)價(jià)格和療效雙兼顧；又能藥價(jià)下跌呈緩慢平穩(wěn)趨勢(shì)，避免斷崖式價(jià)格下跌。
總而言之，醫(yī)改是存量性的結(jié)構(gòu)性變革，讓公立醫(yī)院回歸公益性，讓財(cái)政投入、醫(yī)?；鹉軌蚬潭?，讓老百姓負(fù)擔(dān)不能增加，是醫(yī)改的核心目的，這需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，政策大刀闊斧地推進(jìn)，同時(shí)，也需要醫(yī)院和醫(yī)生站在醫(yī)改的一線去落地執(zhí)行，在這個(gè)改革過程中，醫(yī)院和醫(yī)生的利益也應(yīng)該被正向鼓勵(lì)政策保障，只有這樣，才能真正讓醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展。
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