隨著我國醫(yī)療水平的不斷進步，診療水平不斷提高，兒童扁桃體和腺樣體手術量逐年增多，伴隨著一些術后并發(fā)癥的發(fā)生，如術后疼痛。兒童扁桃體和腺樣體手術術后疼痛不容忽視，患兒對疼痛的表達能力不足，且疼痛可能影響患兒進食，術后康復，傷口出血，延長住院時間。近來國際倡導的趨勢趨于減少阿 片類藥物的使用。于是近來在Bellevue 手術中心，**醫(yī)生們開始探索改變方案，即減少阿 片藥物的使用同時提供患兒有效的鎮(zhèn)痛。該機構采用Plan‐Do‐Study‐Act循環(huán)模式探究不同方案對幾種用藥方案的利弊。
使用右美托咪定和布洛芬來代替嗎 啡和對乙酰氨基酚，結果不如預期時，改用右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇。分別有333個患兒采用第一個方案：嗎 啡和對乙酰氨基酚，211個患兒采用第二個方案：右美和布洛芬，196個患兒采用第三個方案：右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇。結果發(fā)現(xiàn)右美托咪定和布洛芬組與嗎 啡和對乙酰氨基酚組相比，疼痛評分稍有升高，蘇醒時間稍有延長，但是需使用嗎 啡補救鎮(zhèn)痛率沒有差異。右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇組則術后疼痛和蘇醒時間都與嗎 啡和對乙酰氨基酚組無差異。兩組的惡性嘔吐發(fā)生率減少，需要再次手術探查的發(fā)生率無差別。該方案中右美托咪定劑量為1µg/kg，酮鉻酸劑量為0.5mg/kg，布洛芬劑量為10mg/kg口服。
酮咯酸氨丁三醇是臨床常用的一種非甾體類鎮(zhèn)痛藥，其常規(guī)劑量無呼吸抑制和血壓降低，不需要監(jiān)測呼吸和血壓，惡心及嘔吐發(fā)生率低，無耐受性，不引起阿 片類藥物的成癮性等特，,近年來廣泛用于術中及術后鎮(zhèn)痛。目前國內有永信藥品工業(yè)等公司生產，價格較低，應用于兒童術后鎮(zhèn)痛效果良好。
右美托咪定目前國內恒瑞公司和揚子江公司都有生產，右美托咪定除了有鎮(zhèn)靜，降低應 激反應，維持血流動力學穩(wěn)定的作用外，還能在脊髓水平和脊髓上水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，也能直接作用于神經周圍抑制神經的傳導作用。在臨床應用中它除了全身應用能起到鎮(zhèn)痛作用并減少阿 片類藥物的使用外，輔助局麻藥物用于椎管內或神經周圍能明顯縮短局麻藥的起效時間，延長其作用時間。但是目前國內外右美托咪定在椎管內和神經周圍的應用屬于超說明書用藥。
右美托咪定加酮鉻酸氨丁三醇是該研究報道的鎮(zhèn)痛方案，使得該機構扁桃體腺樣體患兒阿 片類使用率下降了80%。我們也在思索對一些非甾體類止痛藥和右美托咪定等，或許應該更多的探索其鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)痛機制，為圍術期鎮(zhèn)痛提供更好的鎮(zhèn)痛方案和用藥指南，同時可以避免阿 片類藥物的副作用和社會問題。
參考來源：Franz AM, Dahl JP, Huang H, Verma ST, Martin LD, Martin LD, Low DK. The development of an opioid sparing anesthesia protocol for pediatric ambulatory tonsillectomy and adenotonsillectomy surgery-A quality improvement project. Paediatr Anaesth. 2019 Jul;29(7):682-689.
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