隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個帳的取消，職工醫(yī)保個帳的改革將成為下一步改革的重點。
近日，國家醫(yī)保局在其官網(wǎng)上發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議第7215號建議的答復(fù)》上給出了其對職工醫(yī)保個帳改革的一些基本原則，這有助于我們來判斷職工醫(yī)保個帳的基本政策走向：“總的考慮是，同步推進改革完善個人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌兩項工作，具體措施考慮主要包括：改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能，健全對門診醫(yī)療服務(wù)和費用的監(jiān)管”。
從上述的原則來看，職工醫(yī)保個帳在中短期內(nèi)肯定不會取消，這有助于消解市場的擔(dān)憂。但是，通過改革個帳和加強門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保個帳的總盤子和適用范圍都將改變，這對院外的藥品零售和院內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)和藥品的使用都將帶來很大的影響。
首先，改進個帳計入方法意味著個帳的資金注入將減少，個帳總規(guī)模將出現(xiàn)下降。目前，職工醫(yī)保個帳的結(jié)余雖然平均到單個職工賬戶的金額較小，但總規(guī)模已經(jīng)達到7000億，賬戶資金閑置不利于醫(yī)保的互濟功能，使得醫(yī)保資金沒有被有效利用，在部分地區(qū)更催生了套現(xiàn)濫用的問題。為了提高醫(yī)保資金的利用效率和提高其互濟性，未來縮減個帳資金的主要手段是將雇主繳納部分逐步減少直至取消，個人繳納部分是否會逐步納入統(tǒng)籌則需進一步觀察政策的趨勢。
當(dāng)前大部分地區(qū)的個帳會將雇主繳納部分的20%-30%左右注入職工個帳，剩余部分進入統(tǒng)籌。如果將雇主繳納部分逐步降低注入個帳，直至全部納入統(tǒng)籌，個帳的當(dāng)年資金規(guī)模將下降至原有的50%-70%。考慮到個帳主要還是集中在醫(yī)療機構(gòu)使用，這將持續(xù)加大醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌的比例。
藥品零售渠道則將持續(xù)受到壓縮。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2018年統(tǒng)計公報，2018年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用12140億元，比上年增長26.9%，其中醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用10495億元，個人賬戶在藥店支出費用1645億元。而2018年零售藥店藥品銷售額為2869億元，這意味著零售渠道57%的藥品銷售收入來自醫(yī)保，一旦醫(yī)保個帳縮減，零售藥店的中長期藥品收入將面臨下降。
當(dāng)然，未來也有可能將門診統(tǒng)籌的藥品獲取向藥店開放，但需要建立處方流轉(zhuǎn)和監(jiān)管體系。更重要的是醫(yī)生的經(jīng)濟動力必需不再受到藥品影響，否則處方外流仍較困難，即使藥店能獲取門診統(tǒng)籌的醫(yī)保額度，處方尤其是來自基層醫(yī)療機構(gòu)的處方不流出，對藥店仍然是有著一定的利空。
其次，規(guī)范使用范圍將縮減原先的個帳使用范圍。原先在部分個帳較為充裕地區(qū)，職工醫(yī)保個帳可購買體育健身卡，體檢卡或者購買保健品等。隨著醫(yī)保待遇清單管理制度的推行，部分不符合規(guī)范的個帳使用模式將無法進行，特別是保健品等以后很難再會被納入醫(yī)保。從國家醫(yī)保局成立以來的一系列政策來看，職工醫(yī)保個帳未來發(fā)展的方向會集中在加深醫(yī)療保障上。因此，類似用個帳購買商業(yè)健康險等將是未來個帳使用的適用方向。
再次，推進門診統(tǒng)籌將利好醫(yī)療機構(gòu)。由于個帳金額縮減，個人未來在購藥上更多的將進入醫(yī)療機構(gòu)。從當(dāng)前發(fā)展的趨勢來看，藥品雖然在基層醫(yī)療機構(gòu)獲得了兩位數(shù)的增長，但這主要得益于基層藥品目錄和三級一致，而非真正的基層醫(yī)療機構(gòu)的市場份額獲得了很大的增長。從衛(wèi)健委2018年的統(tǒng)計年鑒來看，基層醫(yī)療機構(gòu)在門診診次的占比持續(xù)萎縮，2013年基層占61%，2017年下降到56%。而各級別醫(yī)院中增長最快的是三級醫(yī)院，從2013年占比18%上升到2017年的22%。因此，雖然基層仍然是診次占比的板塊，但基層收到醫(yī)保額度的影響，開具藥品多以低價藥為主。三級醫(yī)院將從醫(yī)保門診統(tǒng)籌獲取更多的市場份額。
最后，加強監(jiān)管是指在門診和非醫(yī)療機構(gòu)都加強管理。門診統(tǒng)籌的費用管理難度遠高于住院，由于門診費用發(fā)生頻繁、可及性更強、濫用的可能性也更高，需要強化監(jiān)管。由于中國基層整體技術(shù)能力偏弱，門診病人更多的是將其視為開藥手段，這導(dǎo)致醫(yī)保浪費和流失嚴(yán)重。而高等級醫(yī)院的監(jiān)管雖然正在加強，但如何對門診統(tǒng)籌監(jiān)管還需有進一步的措施。
另一方面，對藥店和互聯(lián)網(wǎng)渠道的監(jiān)管需加強，由于個帳的套現(xiàn)沖動較強，之前個帳欺詐和套保的事件時有發(fā)生。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管的加強，未來在零售渠道進行套保的難度將越來越大，這導(dǎo)致零售渠道的藥品營收會受到一定的沖擊。
總之，職工醫(yī)保個帳的改革將逐步推進并完善，個帳規(guī)?？s小和規(guī)范化將是短期內(nèi)的主要目標(biāo)，門診統(tǒng)籌的發(fā)展和監(jiān)管則是中長期的目標(biāo)，也需要等待醫(yī)保在門診精細化管理能力的提升。
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