醫(yī)保報(bào)銷趨嚴(yán)，大批藥品支付受限。
▍數(shù)百醫(yī)保品種，加強(qiáng)支付限制
昨日，最新版國(guó)家醫(yī)保目錄正式公布，常規(guī)準(zhǔn)入部分共2643個(gè)藥品，2020年1月1日起正式執(zhí)行。
較2017版醫(yī)保目錄，新版醫(yī)保目錄增加108個(gè)品種，包括西藥1322個(gè)（凈增加25個(gè)）、中成藥1321個(gè)（含民族藥93個(gè)，凈增加83個(gè)）。
此次醫(yī)保目錄調(diào)整，總量變化不大，調(diào)入調(diào)出品種較多，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)優(yōu)化，此外值得注意的是，有不少醫(yī)保藥品都加強(qiáng)了支付標(biāo)準(zhǔn)限定。
興證醫(yī)藥健康就此評(píng)論稱，此外針對(duì)目錄內(nèi)部分易濫用的藥品如抗生素、營(yíng)養(yǎng)制劑和中藥注射劑等進(jìn)一步加強(qiáng)了限定支付——整體來(lái)看，醫(yī)保目錄對(duì)藥品的臨床價(jià)值和規(guī)范使用提出了更高的要求，醫(yī)保資金的使用效益也將進(jìn)一步提升。
▍一批中藥注射劑，基層不能使用
在最新版醫(yī)保目錄中，中成藥和西藥的通用名數(shù)量幾乎持平，中成藥相比于西藥又有了較大幅度的調(diào)入。另外，飽受爭(zhēng)議的中藥注射劑調(diào)出醫(yī)保目錄的種類實(shí)際上也不多。
據(jù)八點(diǎn)健聞梳理，除了被藥監(jiān)局撤銷文號(hào)的藥品，此次國(guó)家醫(yī)保局主動(dòng)調(diào)出了清熱解毒注射液、銀黃注射液、祖師麻注射液等少數(shù)幾個(gè)品種。
基于醫(yī)保目錄釋放的信號(hào)，有專家分析指出，后續(xù)利好中醫(yī)藥發(fā)展的政策或會(huì)跟進(jìn)出臺(tái)。不過(guò)，即便如此，中成藥面臨的處方權(quán)問(wèn)題、使用范圍受限問(wèn)題也將持續(xù)影響其真正的臨床使用。
在2017版醫(yī)保目錄中，26種中藥注射劑限制基層使用。在2019版醫(yī)保目錄中，限制基層使用的注射劑增加到33種（不包含涉及腫瘤病種的品種），多出品種分別是：
腫節(jié)風(fēng)注射液、茵梔黃注射液、喘可治注射液、止喘靈注射液、刺五加注射液、血塞通注射液、注射用血塞通（凍干）、血栓通注射液、注射用血栓通（凍干）、舒血寧注射液、黃芪注射液。
此外，除中藥注射劑外，還有41種常見(jiàn)中藥（不包含涉及器官移植、腫瘤病種等品種）被限制病種或人群，如下表所示：
必須看到，雖然這些品種都在新版醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，但也面臨不同程度的限制，這些限制條件既是相關(guān)廠家和推廣人員需要注意的壁壘，又是非醫(yī)保競(jìng)品需要高度關(guān)注的突破口。
▍西醫(yī)開(kāi)中藥將不報(bào)銷
除醫(yī)保目錄的直接限制外，2019版醫(yī)保目錄通知還指出：參照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）的要求，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規(guī)定支付。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具處方資格的核定管理。
有分析指出，隨著新版醫(yī)保目錄的落地實(shí)行，只有擁有中醫(yī)相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)出的中藥，醫(yī)保才給報(bào)銷，西醫(yī)（未經(jīng)過(guò)中醫(yī)類培訓(xùn)）開(kāi)中藥，醫(yī)保將不給報(bào)銷。
其實(shí)早在國(guó)家衛(wèi)健委的通知發(fā)布之初，業(yè)內(nèi)就紛紛指出，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師只占全國(guó)醫(yī)師總數(shù)的15.9%、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的6%，這一通知的執(zhí)行，將導(dǎo)致西醫(yī)在至少一年的時(shí)間里不能處方中藥。
這次加上醫(yī)保從基金支付的角度予以規(guī)制，將有力治理部分中成藥的不合理處方，保證中藥的合理使用。
▍大批西藥，醫(yī)保支付限制
除中藥外，大批西藥也面臨醫(yī)保支付限制，如下表所示：
據(jù)“凡例”的注釋 ，新版醫(yī)保藥品報(bào)銷主要限制三方面：
1.“備注”一欄標(biāo)有“▲”的藥品，僅限參保人員門診使用和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)醫(yī)?；鸱接柚Ц?。
2.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)證的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)證限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。適應(yīng)證限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書(shū)的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情合理用藥。
3.“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用一線藥品無(wú)效或不能耐受的證據(jù)。
據(jù)賽柏藍(lán)查詢，一線用藥，是指根據(jù)患者病情可以首先選擇或者標(biāo)準(zhǔn)選擇的藥物，這些一線用藥耐藥以后、再選擇二線的藥。
也就是說(shuō)，二線藥物的使用優(yōu)先級(jí)次于一線藥物，二線藥物在使用后，想獲得醫(yī)保報(bào)銷需要有使用必然性的證據(jù)。
對(duì)于限制使用的新版醫(yī)保藥品，醫(yī)保目錄的發(fā)布不是階段性工作的結(jié)束，更像是一個(gè)需要再接再厲的開(kāi)始。
附：西藥受限部分
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