7月22日晚間，國家醫(yī)保局發(fā)布重磅文件《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的藥品范圍，強(qiáng)調(diào)國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。
業(yè)內(nèi)認(rèn)為，該舉措意義重大，意味著從此“一個(gè)目錄”原則提上議程，在不允許基藥目錄進(jìn)行地方增補(bǔ)之后，或?qū)⒉辉僭试S地方進(jìn)行醫(yī)保目錄增補(bǔ)，產(chǎn)品未進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的企業(yè)將面臨嚴(yán)峻的市場考驗(yàn)。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，在嚴(yán)格管理目錄趨勢下，受利好政策影響，進(jìn)入醫(yī)保目錄的品種將迎來市場先機(jī)。
轉(zhuǎn)戰(zhàn)院外市場求生
早在4月17日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱《工作方案》）政策解讀就明確了不能進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品范圍。另外對于OTC藥品，國際上普遍不予報(bào)銷，本次目錄調(diào)整原則上也不再新增。
而根據(jù)最新的《征求意見稿》，國家層面上或?qū)⑷鎻U止省級醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的權(quán)限。河南動(dòng)銷企業(yè)管理咨詢有限公司高級顧問鄭佩認(rèn)為，這一舉措對部分藥廠產(chǎn)品在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣將帶來嚴(yán)重影響，特別是化藥和中成藥生產(chǎn)廠家的生存空間將會(huì)受到前所未有的擠壓。
《征求意見稿》明確，按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策措施。對以往出臺(tái)的與清單不相符的政策措施，由省級人民政府負(fù)總責(zé)，政策出臺(tái)部門具體牽頭，原則上在3年內(nèi)完成清理規(guī)范，并同國家政策銜接。對現(xiàn)有特定人群保障政策，可在與國家醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部充分溝通后，適當(dāng)延長過渡期，逐步歸并到國家統(tǒng)一的政策框架中。
“除了蒙藥、藏藥等民族藥品可以單獨(dú)申請，其他以往地方增補(bǔ)目錄的藥品在三年過渡期之后，都將慢慢淡出院內(nèi)市場。”鄭佩看過該表述后給出了自己的理解，其認(rèn)為，受影響的，無非是靠一兩個(gè)產(chǎn)品在部分省份有醫(yī)保增補(bǔ)，用以維持著整個(gè)公司大部分銷售額的企業(yè)。這些企業(yè)中有的以處方藥招商和直營業(yè)務(wù)為主，靠針對醫(yī)生的學(xué)術(shù)推廣和客情維護(hù)得以生存，其將受到巨大影響。
“長期以來，地方醫(yī)保增補(bǔ)容易將國家醫(yī)保目錄架空，因?yàn)榈胤结t(yī)保增補(bǔ)會(huì)傾向于保護(hù)地方企業(yè)，且中標(biāo)價(jià)相對于國家醫(yī)保來說會(huì)高一些，這就導(dǎo)致了國家醫(yī)保資金的過度支出。”在鄭佩看來，取消地方增補(bǔ)的根本目的還是控費(fèi)，與國家重點(diǎn)監(jiān)控目錄、各省重點(diǎn)監(jiān)控目錄、按病種付費(fèi)、限制西醫(yī)的中成藥處方權(quán)等有著共同的指向。
對于未能進(jìn)入醫(yī)保目錄的品種，鄭佩認(rèn)為，在取消地方醫(yī)保目錄增補(bǔ)的大環(huán)境下，符合基層用藥特點(diǎn)的品種，要下沉到基層；符合DTP零售特點(diǎn)的品種，要外移到藥店。未能進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的品種和相應(yīng)企業(yè)應(yīng)在廣闊的院外市場闖一闖，或許還有機(jī)會(huì)。
創(chuàng)新藥降價(jià)爭進(jìn)醫(yī)保
此外，《征求意見稿》將支付標(biāo)準(zhǔn)明確為：對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施等，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)可按照國家規(guī)定，制定藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施以及適應(yīng)各種支付方式的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。國家統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按國家規(guī)定執(zhí)行。
另外，在附件“醫(yī)療保障待遇清單（2019年版）”中也提到，在基本待遇支付政策上，各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶政策。
值得關(guān)注的是，在醫(yī)保目錄即將出臺(tái)之前，國家醫(yī)保局先行發(fā)布此《征求意見稿》或?yàn)獒t(yī)保目錄政策定調(diào)。《工作方案》顯示，醫(yī)保目錄調(diào)整將優(yōu)先考慮國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等。據(jù)了解，本次遴選新進(jìn)入藥品，預(yù)計(jì)會(huì)涉及2018年12月31日以前上市的藥品，而醫(yī)保談判目錄產(chǎn)品，或會(huì)以腫瘤和罕見病高價(jià)產(chǎn)品為主。
眾所周知，除了醫(yī)保目錄調(diào)整，如今國家也在推進(jìn)“4+7”帶量采購、重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄等措施。而在帶量采購影響下，仿制藥紛紛降價(jià)，與此同時(shí)，許多新上市的創(chuàng)新藥也競相降價(jià)，力求能夠進(jìn)入醫(yī)保。業(yè)界人士認(rèn)為，新藥降價(jià)有兩個(gè)主要目的，一是進(jìn)醫(yī)保，二是設(shè)置門檻，壓縮競爭對手的利潤空間，令后來者知難而退。
而高價(jià)創(chuàng)新藥為了進(jìn)入醫(yī)保目錄而降價(jià)，后續(xù)帶來放量的效應(yīng)，對于企業(yè)和患者來說是雙贏局面。比如羅氏的乳腺癌藥物赫賽汀，其在2017年進(jìn)入醫(yī)保后，價(jià)格從25000元/支下降到7600元/支，降幅達(dá)70%，同時(shí)取消了贈(zèng)藥政策。
進(jìn)入醫(yī)保后的赫賽汀可謂供不應(yīng)求，時(shí)不時(shí)大范圍斷貨，可見其放量效應(yīng)。羅氏的安維汀、美羅華亦以50%以上的價(jià)格降幅進(jìn)入醫(yī)保，皆實(shí)現(xiàn)了明顯的放量增長。因此業(yè)界認(rèn)為，即使對于跨國藥企來說，進(jìn)入醫(yī)保對其獲得中國市場份額的重要性都是不言而喻的，這也促使其他創(chuàng)新藥和抗腫瘤藥隨大流紛紛下調(diào)價(jià)格。
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