《意見》的出臺(tái)，標(biāo)志著浙江在全國率先全面啟動(dòng)醫(yī)共體支付方式改革，成為全國首個(gè)在全省范圍內(nèi)推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的省份。

       7月17日上午，浙江省政府新聞辦舉行浙江省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)上正式公布了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（以下簡稱《意見》）。

       《意見》以全面建設(shè)縣域醫(yī)共體為契機(jī)，在全省范圍內(nèi)全面推行總額預(yù)算管理；對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對(duì)長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)。

       按照新聞發(fā)布會(huì)的說法，《意見》的出臺(tái)，標(biāo)志著浙江在全國率先全面啟動(dòng)醫(yī)共體支付方式改革，成為全國首個(gè)在全省范圍內(nèi)推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的省份。

       那么這個(gè)《意見》真的會(huì)實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)嗎？會(huì)不會(huì)還有“意外”情況出現(xiàn)？筆者今天就試著做個(gè)預(yù)測(cè)。

       《意見》預(yù)期目標(biāo)是什么？

       按照“浙江發(fā)布”消息，通過改革，要實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”的雙目標(biāo)，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上，建成醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系，為全國醫(yī)改提供浙江樣本。

       實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)尚需實(shí)現(xiàn)三個(gè)突破：

       2017年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）印發(fā)。在創(chuàng)新機(jī)制方面，《指導(dǎo)意見》特別要求逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙。也許正是這四個(gè)關(guān)鍵與核心問題恰恰是醫(yī)共體難以逾越的巨大鴻溝。

       如今，《意見》在醫(yī)保支付方面提出了以縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位的付費(fèi)模式，我們暫且不論這里面可能出現(xiàn)的“變數(shù)”，但總算是在“醫(yī)保支付”方面取得了突破，但在行政區(qū)劃、財(cái)政投入、人事管理等方面仍然需要突破壁壘和障礙。

       一說行政區(qū)劃。從行政區(qū)劃看，縣域內(nèi)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均屬于縣級(jí)政府統(tǒng)一管理，但單純從管理主體方面看，確實(shí)存在兩個(gè)問題，一是政府有關(guān)部門是否愿意將自己對(duì)鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)出讓給醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，二是并不一定了解基層的縣級(jí)醫(yī)院是否就能夠接得住基層的管理業(yè)務(wù)。因?yàn)?，盡管縣級(jí)醫(yī)院是“大”醫(yī)院，一般人認(rèn)為能夠管得了大醫(yī)院，對(duì)于鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該是小菜一碟，除不知，由于縣鎮(zhèn)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能不同、而村醫(yī)又是農(nóng)民，人員身份不同，要干的活也不同，因此存在巨大的利益訴求差異。因此，在他們這些“理想信念”、“利益訴求”各不相同的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要初步建成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體并非易事。

       二說財(cái)政投入。按照目前的財(cái)政投入機(jī)制，縣級(jí)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)由中央支持，鄉(xiāng)村由省級(jí)投入，人頭經(jīng)費(fèi)縣級(jí)按照差額補(bǔ)助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)是公益一類事業(yè)單位實(shí)行財(cái)政全額供應(yīng)，而村衛(wèi)生室是公建民營或村醫(yī)自建，投入非常不穩(wěn)定，說是財(cái)政購買服務(wù)，但不少地方最終服務(wù)提供了，而購買的資金被克扣的嚴(yán)重。

       三說人事管理。由于人員身份不同，更是難以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。而《指導(dǎo)意見》提出鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保持行政隸屬關(guān)系和財(cái)政投入渠道不變的前提下，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機(jī)制，簡直難于上青天。

       實(shí)現(xiàn)《意見》預(yù)期目標(biāo)的四點(diǎn)建議

       綜合考慮大醫(yī)院及社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展

       為促進(jìn)分級(jí)診療，《意見》提出了一套措施，概括起來就是“四個(gè)一”：

       1個(gè)平臺(tái)：縣域綜合醫(yī)改平臺(tái)?！兑庖姟吩诳h域醫(yī)共體的平臺(tái)做分級(jí)診療的“文章”，強(qiáng)化醫(yī)保支付側(cè)和服務(wù)供給側(cè)同向發(fā)力，努力實(shí)現(xiàn)到2022年基層就診率65%、縣域就診率90%的分級(jí)診療目標(biāo)。

       1套支付方式：總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系?！兑庖姟穼⒖h域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位；建立醫(yī)共體總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制。政策設(shè)計(jì)者認(rèn)為，前者解決了縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從兩家人變成了一家人；后者解決了雙向轉(zhuǎn)診改革紅利“釋放”的利益機(jī)制，即醫(yī)共體可以從引導(dǎo)“合理診療”、降低區(qū)域醫(yī)?？傤~中獲取改革紅利。

       1系列醫(yī)保報(bào)銷政策：差別化的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例?！兑庖姟诽岢鋈龡l措施：合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷比例，相鄰等級(jí)之間的報(bào)銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級(jí)診療的，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)提高個(gè)人自付比例，原則上不低于10%。對(duì)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付線，起付線按較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。

       1個(gè)管理辦法：分級(jí)診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法?！兑庖姟诽岢鰧⒀芯靠h域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

       而這些措施的實(shí)施，直接將大醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)排斥在外，很可能出現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院（也是牽頭醫(yī)共體的醫(yī)院）越發(fā)展，服務(wù)能力和水平越高，城市大三甲醫(yī)院和民營醫(yī)院或?qū)⒃庥霭l(fā)展困境。

       注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

       由于《意見》將縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；痤A(yù)算單位；建立醫(yī)共體總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制。要防范醫(yī)共體內(nèi)形成了一個(gè)共同的利益團(tuán)體，共同阻止病人外流與外轉(zhuǎn)，而在內(nèi)部盡可能節(jié)約花費(fèi)，省的越多效益越好，出現(xiàn)“利益集團(tuán)內(nèi)部”醫(yī)療服務(wù)“短斤少兩”的結(jié)果。

       自由就醫(yī)與醫(yī)共體整體基金預(yù)算會(huì)不會(huì)沖突？

       也許為了回應(yīng)民眾對(duì)上述疑慮的關(guān)切，《意見》提出：對(duì)廣大參保群眾不作約束，他們的就醫(yī)獲得感基本不受影響，還是像以前一樣按項(xiàng)目付費(fèi)，可以自由地選擇就醫(yī)點(diǎn)。然而《意見》同時(shí)又提出以“縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金預(yù)算單位”，如果這二者之間出現(xiàn)沖突或難解決。

       從“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;保健康”實(shí)踐路徑需更清晰

       《意見》希望通過實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革，通過理順醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益導(dǎo)向，把節(jié)約醫(yī)?；鸷驮黾俞t(yī)療收入統(tǒng)一起來，促使醫(yī)共體從強(qiáng)化健康管理入手，真正落實(shí)好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、分級(jí)診療等政策，在源頭上節(jié)約醫(yī)?；?，推動(dòng)健康關(guān)口前移，實(shí)現(xiàn)從“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;保健康”，不過，實(shí)現(xiàn)路徑還需更清晰。