國(guó)民缺乏疾病預(yù)防意識(shí)。

       這是東南大學(xué)中大醫(yī)院孫子林教授在20年的就醫(yī)過(guò)程中的感悟。作為一名資深的內(nèi)分泌科醫(yī)生，他經(jīng)手的患者難以計(jì)數(shù)，但其中的三次經(jīng)歷他始終印象深刻。

       “十幾年前，我們醫(yī)院來(lái)了一個(gè)農(nóng)村小女孩，被確診為I型糖尿病，因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)原因，患者來(lái)的時(shí)候病癥已經(jīng)很嚴(yán)重了。而過(guò)去重男輕女的觀念，導(dǎo)致家屬對(duì)于這個(gè)女孩的治療也不積極，最后的結(jié)果，我感到非常遺憾。”

       “第二個(gè)是前幾年遇到的一個(gè)IT行業(yè)創(chuàng)業(yè)者，這個(gè)人很有錢，不存在經(jīng)濟(jì)上的問(wèn)題。他患的是II型糖尿病，但在前來(lái)就診時(shí)，糖尿病已經(jīng)引發(fā)糖網(wǎng)病變、腎功能不全。問(wèn)其究竟，無(wú)非就是事業(yè)太忙、生活無(wú)規(guī)律、小的癥狀都忍著，直到實(shí)在扛不住才來(lái)看，這時(shí)已經(jīng)晚了。”

       “前段時(shí)間，某高校一位工科院長(zhǎng)來(lái)我這里就診，也讓我非常感概。這個(gè)群體從不缺少知識(shí)，相反，他們是知識(shí)的載體、科學(xué)的推動(dòng)者，但是他們關(guān)于疾病預(yù)防的認(rèn)知，也幾乎為零。”

       篩防需先行

       三個(gè)案例反應(yīng)了一個(gè)不同人群、不同階層之中對(duì)于糖尿病預(yù)防、乃至疾病預(yù)防認(rèn)知缺乏的現(xiàn)狀。事實(shí)上，疾病如果能夠及時(shí)早篩早治，不僅對(duì)于患者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與國(guó)家的醫(yī)保負(fù)擔(dān)均有極大的減負(fù)作用，還可以防止疾病給個(gè)人帶來(lái)的生理上不可逆現(xiàn)象的發(fā)生，如糖網(wǎng)病引發(fā)的視力下降、甚至失明。

       事實(shí)上，早在2016年10月28日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委便制定了《“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃（2016-2020年）》，就將保障國(guó)民視力健康納入整體規(guī)劃。

       從數(shù)據(jù)來(lái)看，眼底篩查可使糖網(wǎng)嚴(yán)重失明風(fēng)險(xiǎn)降低94.4%。

       但是，據(jù)衛(wèi)計(jì)委2016年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前只有3.2萬(wàn)名眼科醫(yī)生，其中從事眼底醫(yī)療服務(wù)和研究的醫(yī)生約800-1000人，相對(duì)于1億多的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，眼科醫(yī)生嚴(yán)重不足，這是導(dǎo)致我國(guó)糖網(wǎng)病篩查率非常低的重要原因。

       孫子林教授表示，眼科醫(yī)生的缺失是一方面，另一方面，糖網(wǎng)防治中需要眼科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同配合，但是，在實(shí)際醫(yī)療場(chǎng)景中，鮮少有醫(yī)生能有意識(shí)、有時(shí)間、有能力去進(jìn)行糖網(wǎng)篩查。“我可以理解患者沒(méi)有糖網(wǎng)防治意識(shí)，但很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，很多醫(yī)院、醫(yī)生也沒(méi)有，我們需要糾正這一思維。”

       痛點(diǎn)之下，糖網(wǎng)篩防工作卻刻不容緩。實(shí)際上，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病進(jìn)一步發(fā)展所引發(fā)的病變，它的防治意義不僅僅在于預(yù)防眼部疾病發(fā)生，而在于糖尿病并發(fā)癥防治。

       因此，把它融入到內(nèi)分泌科糖尿病治療中去，作為糖尿病醫(yī)療觀察的一個(gè)基本指標(biāo)，而不是單純的從眼病的角度來(lái)看待，這是目前最行之有效的方式。

       糖網(wǎng)篩防意識(shí)的推進(jìn)是一個(gè)自上而下的過(guò)程，首先要有醫(yī)生推動(dòng)，才可能有居民的聯(lián)動(dòng)。所以，第一步是找到牽引力的著力點(diǎn)。

       2016年6月，“中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程”順勢(shì)在北京誕生。該工程以提升醫(yī)院、醫(yī)生、患者糖網(wǎng)篩查意識(shí)；進(jìn)行糖網(wǎng)篩查；控制糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率三點(diǎn)為核心目標(biāo)，重塑了“網(wǎng)”的定義，并借助糖網(wǎng)篩防對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。

       這一工程由由中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)和全國(guó)防盲技術(shù)指導(dǎo)組主辦，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)承辦，北京上工醫(yī)信科技有限公司提供人工智能技術(shù)支持，旨在“提高糖網(wǎng)病篩查率，避免糖尿病人失明”，孫子林教授是此項(xiàng)工程的牽頭人。

       糖網(wǎng)篩防工程：人工智能有效助力醫(yī)療

       截至2019年6月，中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程已經(jīng)在全國(guó)28個(gè)省市，400余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成了68萬(wàn)例糖網(wǎng)的篩查，而這68萬(wàn)例篩查均通過(guò)人工智能技術(shù)進(jìn)行輔助支持。

       對(duì)于人工智能技術(shù)在本次工程中的應(yīng)用，孫子林教授非常滿意：“在我們的篩防工程中，人工智能技術(shù)的準(zhǔn)確率達(dá)到了89%。在實(shí)戰(zhàn)之中，這已經(jīng)是一個(gè)非常高的數(shù)字。”

       更為重要的是這項(xiàng)技術(shù)提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站等基層機(jī)構(gòu)的診療能力，患者不愿意前往基層的重要原因是對(duì)于基層診療水平的不信任，而AI正切此痛點(diǎn)。

       實(shí)際上，眼部疾病與人工智能技術(shù)有著天然的契合點(diǎn)，這是因?yàn)檠鄣渍掌呐臄z更為便捷、更具普適性、更能大規(guī)模推廣，這給予了人工智能公司更多的數(shù)據(jù)以完善其算法的智能性。

       不僅如此，國(guó)家政策也給了為AI企業(yè)發(fā)展指明的方向，過(guò)去當(dāng)國(guó)家重點(diǎn)抓青光眼診治時(shí)，針對(duì)青光眼的產(chǎn)品便多了很多，而當(dāng)糖尿病慢病管理進(jìn)入國(guó)家戰(zhàn)略時(shí)，糖網(wǎng)病變自然也成為了AI產(chǎn)品發(fā)展的重點(diǎn)

       對(duì)于中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程現(xiàn)階段而言，人工智能主要承擔(dān)醫(yī)生助手的職責(zé)，大幅提升基層篩防示范單位、糖網(wǎng)篩防工作站等基層機(jī)構(gòu)的篩防水平。

       除了識(shí)別眼底照片的性態(tài)之外，人工智能技術(shù)還有望助力糖網(wǎng)防治從現(xiàn)在的篩防轉(zhuǎn)向未來(lái)的預(yù)防。人工智能影像企業(yè)可以賦能于整個(gè)數(shù)據(jù)處理的過(guò)程，通個(gè)技術(shù)的不斷完善，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建合理的疾病模型，對(duì)疾病的預(yù)防起到指導(dǎo)性作用。

       從數(shù)據(jù)的利用來(lái)看，人工智能企業(yè)一方面可以通過(guò)數(shù)據(jù)優(yōu)化已有的算法，提升其準(zhǔn)確性、敏感性、魯棒性；其次，大量的數(shù)據(jù)收集對(duì)于醫(yī)生深入探索糖尿病及其并發(fā)癥之間的深層次聯(lián)系有指導(dǎo)意義；再次，在醫(yī)療資源缺失的當(dāng)下，通過(guò)區(qū)間數(shù)據(jù)收集為糖尿病患者提供彈性健康管理建議可能優(yōu)于過(guò)去的定期隨訪；而從宏觀角度上看，區(qū)域疾病防控也需要這樣的大數(shù)據(jù)分析。

       如何將患者留在基層？信賴問(wèn)題仍等待解決

       在實(shí)際操作之中，工程將助力糖網(wǎng)篩防的機(jī)構(gòu)分為四級(jí)。孫子林教授表示，從中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程的篩查數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段主要篩查人群集中于一級(jí)機(jī)構(gòu)與二級(jí)機(jī)構(gòu)，即省級(jí)三甲醫(yī)院對(duì)應(yīng)的篩防示范中心與地市級(jí)三甲醫(yī)院對(duì)應(yīng)的篩防中心。

       截止6月下旬?dāng)?shù)據(jù)顯示，參與中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程的三甲醫(yī)院約占整個(gè)工程的40%，但是篩查糖網(wǎng)患者數(shù)量達(dá)51萬(wàn)人次，占篩查總量的75%。

       從現(xiàn)狀來(lái)看，中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程糖網(wǎng)篩查工作站雖已初具規(guī)模，但患者還是將更多的信賴給予了各大三甲醫(yī)院。

       這其中的核心是依舊是信任問(wèn)題：如何把患者留在基層，發(fā)揮糖網(wǎng)篩查工作站的價(jià)值？

       2017年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布了《糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》，希望通過(guò)分級(jí)診療制度的實(shí)施，做到糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，降低群眾的疾病負(fù)擔(dān)。但在實(shí)際之中，這一方案的落地還需要醫(yī)院和患者共同為之努力。

       從家庭醫(yī)生這一群體可以窺知一二：作為居民社區(qū)健康的管理者，許多家庭醫(yī)生在患者慢病管理中沒(méi)有發(fā)揮出理想的作用，空有簽約卻鮮有管理。

       首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教授顧湲告訴動(dòng)脈網(wǎng)：“醫(yī)保首先要承認(rèn)基層，而不是讓患者大醫(yī)院看病，拿著處方回來(lái)在社區(qū)買藥——社區(qū)真正的作用是作為守門員。”

       那么激勵(lì)問(wèn)題便成了核心。“現(xiàn)在的家庭醫(yī)生不愿意開(kāi)檢查單，檢查與醫(yī)保不掛鉤，大家都沒(méi)好處，但有效的檢查可以提前得知患者的癥狀，并節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用。所以，醫(yī)保是問(wèn)題的關(guān)鍵，如果能改為按人頭預(yù)付，給定管理金額，早期診斷、早期康復(fù)都會(huì)有所改觀。”顧湲表示。

       糖網(wǎng)篩查工作站也需要同樣的機(jī)制，同時(shí)，與患者建立良好的信任關(guān)系是工作站發(fā)揮其作用的另一關(guān)鍵。

       北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩總結(jié)得恰當(dāng)：“全科醫(yī)學(xué)核心連續(xù)性，你得想方設(shè)法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心為他服務(wù)就會(huì)產(chǎn)生連續(xù)性。連續(xù)性意味著持續(xù)的健康照料服務(wù)，這樣就會(huì)產(chǎn)生一系列良好的健康結(jié)果。”而這也是糖網(wǎng)篩查工作站需要做到的核心。

       案例特寫(xiě)：邁皋橋

       對(duì)于上述提到的問(wèn)題，南京的邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱“邁皋橋社區(qū)”）或許能夠來(lái)帶一些啟發(fā)。

       至2019年6月，這個(gè)位于南京的社區(qū)已經(jīng)在健康管理方面覆蓋了12.9萬(wàn)居民，它的糖尿病?？瞥闪⒂?016年3月，目前?？乒ぷ魅藛T29人，中高級(jí)職稱14人，專科團(tuán)隊(duì)采取“多師共管”，包括專科醫(yī)師、專職健教護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師等專業(yè)人員。

       數(shù)據(jù)顯示，邁皋橋社區(qū)專科門診就診達(dá)到6萬(wàn)多人次，2018年1-8月份專科門診量與去年同期相比增幅達(dá)67%，?？七\(yùn)營(yíng)收入由2016年的100余萬(wàn)上升到2018年的700余萬(wàn)，增幅達(dá)193%。

       邁皋橋社區(qū)的獨(dú)到之處在于其“兩合三性”的管理目標(biāo)，兩合是指醫(yī)患融合、防教結(jié)合；三性則是指糖尿病診療篩查規(guī)范性、患者配合依從性、社區(qū)與慢病患者粘性。

       為了加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系，加強(qiáng)患者對(duì)自己的認(rèn)識(shí)與對(duì)治療的參與感，治療過(guò)程中的診療方案及生活方式干預(yù)計(jì)劃均由醫(yī)生、患者、糖尿病管理團(tuán)隊(duì)共同討論制訂。這一模式下，患者會(huì)產(chǎn)生一種協(xié)同作戰(zhàn)的心理，管理不再是一個(gè)人的事，患者將會(huì)把更多的精力置于健康管理。

       此外，邁皋橋社區(qū)還建立4個(gè)糖友微信群；開(kāi)展鼓勵(lì)患者鍛煉的“邁動(dòng)糖盟”俱樂(lè)部；實(shí)行會(huì)員制積分管理等，讓患者簽約時(shí)的參與感在管理時(shí)期繼續(xù)蔓延。

       在健康管理方面，邁皋橋社區(qū)將對(duì)已簽約管理的糖尿病患者每年進(jìn)行一次相關(guān)并發(fā)癥檢查，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)的目的。而糖尿病足篩、震動(dòng)感覺(jué)閾值、眼底照相、骨密度檢查、胰島素泵強(qiáng)化治療等?？铺厣夹g(shù)項(xiàng)目能夠從多個(gè)方面獲取患者的糖尿病狀況。

       作為一個(gè)現(xiàn)代化防治結(jié)合的新型社區(qū)，患者可通過(guò)邁皋橋衛(wèi)生服中心綜合管理系統(tǒng)的微信平臺(tái)在線簽約專屬健康管理師和?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)，在線管理病情。此外，該平臺(tái)還能提供三級(jí)醫(yī)院專家和患者在線診療和咨詢服務(wù)。

       糖網(wǎng)篩防的未來(lái)在基層

       “在工程創(chuàng)立之初，我們的目標(biāo)是三年篩查10萬(wàn)人次；但是現(xiàn)在兩年的時(shí)間能篩查到近70萬(wàn)人次，這個(gè)數(shù)字對(duì)于人口來(lái)說(shuō)不算多，卻不失為一個(gè)良好的開(kāi)始。”談到這兩年的成果，孫子林教授有些感概。

       “如今漣漪效應(yīng)始現(xiàn)，中國(guó)糖網(wǎng)篩防工程的擴(kuò)張會(huì)簡(jiǎn)單許多。大方向上，我們將把數(shù)量?jī)?yōu)先轉(zhuǎn)向質(zhì)量?jī)?yōu)先，建立真正有效的預(yù)防機(jī)制，這才是這一工程的根本追求所在。”

       具體而言，兩個(gè)方向還需繼續(xù)推進(jìn)。一是將患者下沉到衛(wèi)生站，將邁皋橋模式向全國(guó)推進(jìn)；二是加快科技賦能基層，完善糖網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，讓醫(yī)生能夠借助大數(shù)據(jù)構(gòu)建區(qū)域糖網(wǎng)患者模型，并貫徹人工智能在基層的輔助作用。

       但需警惕的是，患者抵觸基層就醫(yī)的情緒依然存在，在缺乏支付保障、資源導(dǎo)流的形勢(shì)下，糖網(wǎng)篩查遍布基層的情形還不會(huì)實(shí)現(xiàn)，這還需要政策進(jìn)行兜底，而基層衛(wèi)生站的建設(shè)也還需更多力量參與進(jìn)來(lái)。