目前，已有 20 多項(xiàng) PD-1/PD-L1 的 III 期臨床遭遇失敗，尤其在今年，K 藥連續(xù)在二線肝癌（KN-240），二線 TNBC（KN-119）和一線胃癌（KN-062）上失利，O 藥也相繼在一線膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（CM-498）和一線肝癌（CM-459）上折戟，預(yù)計(jì) PD-1 在余下適應(yīng)癥上的開發(fā)難度將越來越大。PD-1/PD-L1適應(yīng)癥還有多少發(fā)掘的潛力？我們能從這些臨床失敗案例中收獲哪些啟示？

       【核心觀點(diǎn)】

       1. PD-1/PD-L1銷量保持高速增長，2018年銷售額超過150億美元，適應(yīng)癥的獲批是PD-1市場規(guī)模擴(kuò)大的核心驅(qū)動力。Opdivo和Keytruda最初獲批的適應(yīng)癥都是二線治療黑色素瘤，隨著臨床試驗(yàn)不斷推進(jìn)，PD-1抗體獲批的適應(yīng)癥也越來越多，實(shí)現(xiàn)從小癌種到大癌種質(zhì)的飛越。Keytruda在2017年和2018年分別獲批5個和6個適應(yīng)癥，尤其是它在非小細(xì)胞肺癌一線治療領(lǐng)域的統(tǒng)治地位，使它保持著每年80%左右的增速，并在2018年銷售額超過了Opdivo，登上了PD-1的頭把交椅。因此適應(yīng)癥的逐步獲批將迅速擴(kuò)大藥物市場規(guī)模，這也成為各大廠商搶占市場、進(jìn)行差異化競爭的重要方向。

       2. 目前已有20多項(xiàng)PD-1/PD-L1的III期臨床遭遇失敗，尤其在今年，K藥連續(xù)在二線肝癌（KN-240），二線TNBC（KN-119）和一線胃癌（KN-062）上失利，O藥也相繼在一線膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（CM-498）和一線肝癌（CM-459）上折戟，預(yù)計(jì)PD-1在余下適應(yīng)癥上的開發(fā)難度將越來越大。從失敗的III期臨床來看，非小細(xì)胞肺癌是競爭的焦點(diǎn)，也是失敗的高發(fā)地帶，O藥，T藥，I藥和B藥都在上面遭遇過失利；肝癌、胃癌等異質(zhì)性較高的癌種，臨床開發(fā)也不易，遭遇的失敗較多；隨著對免疫療法響應(yīng)較高的適應(yīng)癥相繼獲批，PD-1在微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)的結(jié)直腸癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等對免疫療法不敏感的腫瘤類型中拓展不順利，未來仍需要新的突破。

       3. 國內(nèi)PD-1的臨床研究方興未艾，從失敗的III期臨床中總結(jié)教訓(xùn)能帶來更優(yōu)化的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高臨床的成功率。1)積極探索分子標(biāo)記物，包括PD-L1，TMB，MSI和TIL等，指導(dǎo)臨床研究；2)對照組中的患者在進(jìn)展后選擇使用PD-1/PD-L1作為后續(xù)療法，會不可避免地對臨床結(jié)果產(chǎn)生影響,應(yīng)從生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度去思考，提前設(shè)法排除后續(xù)治療的干擾；3)要合理設(shè)定實(shí)驗(yàn)的主要研究終點(diǎn)，如KEYNOTE-240中設(shè)定了PFS和OS的共同主要終點(diǎn)，但是不理想的α值的分配、P值的設(shè)定都有可能導(dǎo)致試驗(yàn)兩個終點(diǎn)都未達(dá)到；4）要充分考慮到中西方癌種的異質(zhì)性，臨床上加以區(qū)分和重視；5)要選擇合適的聯(lián)用方案。

       1. 適應(yīng)癥的獲批是PD-1市場規(guī)模擴(kuò)大的核心驅(qū)動力

       PD-1/PD-L1銷量保持高速增長，2018年銷售額超過150億美元。自2014年Opdivo和Keytruda上市以來，全球銷售額快速增長。2018年，PD-1單抗藥物Opdivo和Keytruda的銷售額分別為67.35和71.71億美元，加上Tecentriq 7.72 億美元、Imfinzi 6.33億美元、Bavencio 7768萬美元，2018年全球PD-1/PD-L1單抗藥物市場規(guī)模已超過150億美元。根據(jù)Research and Markets的預(yù)測，隨著適應(yīng)癥的不斷獲批和新藥上市的持續(xù)加速，未來全球PD-1/PD-L1銷量將保持23.4%的年復(fù)合增長率，至2025年有望達(dá)500億美元。

       適應(yīng)癥的獲批是PD-1市場規(guī)模擴(kuò)大的核心驅(qū)動力。Opdivo和Keytruda最初獲批的適應(yīng)癥都是二線治療黑色素瘤，隨著臨床試驗(yàn)不斷推進(jìn)，PD-1抗體獲批的適應(yīng)癥也越來越多，實(shí)現(xiàn)從小癌種到大癌種質(zhì)的飛越，目前膀胱癌、直腸癌、非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、肝癌、乳腺癌等都已獲批，且多個癌種被用于一線治療。尤其是非小細(xì)胞肺癌的一線獲批，使得PD-1抗體躍居超級重磅炸 彈。Keytruda在2017年和2018年分別獲批5個和6個適應(yīng)癥，尤其是它在非小細(xì)胞肺癌一線治療領(lǐng)域的統(tǒng)治地位，使它保持著每年80%左右的增速，并在2018年銷售額超過了Opdivo，登上了PD-1的頭把交椅。因此適應(yīng)癥的逐步獲批將迅速擴(kuò)大藥物市場規(guī)模，這也成為各大廠商搶占市場、進(jìn)行差異化競爭的重要方向。

       2. 他山之石：20多項(xiàng)失敗的PD-1/PD-L1 III期臨床研究帶來的啟示

       成功的路上免不了失敗，PD-1也不例外，到目前為止，共有20多項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)失敗。尤其在今年，K藥連續(xù)在二線肝癌（KEYNOTE-240），二線TNBC（KEYNOTE-119）和一線胃癌（KEYNOTE-062）上失利，O藥也相繼在一線膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（CheckMate-498）和一線肝癌（CheckMate-459）上折戟，PD-1百試百靈的情況已經(jīng)過去，預(yù)計(jì)PD-1在余下適應(yīng)癥上的開發(fā)難度將越來越大。

       從失敗的III期臨床來看，非小細(xì)胞肺癌是競爭的焦點(diǎn)，也是失敗的高發(fā)地帶，O藥，T藥，I藥和B藥都在上面遭遇過失利；肝癌、胃癌等異質(zhì)性較高的癌種，臨床開發(fā)也不易，遭遇的失敗較多；隨著對免疫療法響應(yīng)較高的適應(yīng)癥相繼獲批，PD-1在微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)的結(jié)直腸癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等對免疫療法不敏感的腫瘤類型中拓展不順利，未來仍需要新的突破。

       目前國內(nèi)PD-1的臨床試驗(yàn)方興未艾，從這些失敗的III期臨床中總結(jié)教訓(xùn)能帶來更優(yōu)化的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高臨床的成功率。

       2.1 積極探索生物標(biāo)志物在研究中的作用

       O藥與K藥在NSCLC領(lǐng)域的一線之爭是PD-1療法最經(jīng)典的較量，CheckMate-026和KEYNOTE-024選取了不同的PD-L1表達(dá)量患者人群，但是CheckMate-026失敗，KEYNOTE-024卻獲得成功，也啟發(fā)了研究者們在設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)時更加注重基于分子標(biāo)記物的患者分組。

       CheckMate-026主要在晚期NSCLC患者中考察Opdivo單藥使用作為一線療法與研究者選擇的化療方案的療效差異，入選患者的標(biāo)準(zhǔn)為PD-L1表達(dá)陽性（PD-L1≥ 5%）。結(jié)果顯示，O藥組在mPFS的主要終點(diǎn)上相比化療組沒有改善（4.2 vs 5.9個月)，中位OS分別為14.4和 13.2個月。而K藥的策略并不像O藥那樣冒進(jìn)，KEYNOTE-024選取的患者群體是 PD-L1強(qiáng)陽性（TPS≥50%）的 NSCLC 患者，KEYNOTE-024取得了成功，K藥也于2016年10月率先拿下了NSCLC的一線用藥。

       由于O藥在CheckMate -026研究上的失敗，BMS調(diào)整了臨床結(jié)果策略，選取了高腫瘤突變負(fù)荷TMB(≥10)為新的生物標(biāo)志物，在Checkmate -227中證明了Opdivo聯(lián)用Yervoy在無進(jìn)展生存期PFS上顯著優(yōu)于化療，并遞交了sBLA。但是在2019年3月，新數(shù)據(jù)顯示腫瘤TMB水平高或低的患者的生存結(jié)果沒有差異，BMS與FDA討論后已撤回了其sBLA。

       CheckMate-026的失敗讓研究者更加重視分子標(biāo)記物在免疫治療中的意義，積極探索分子標(biāo)記物，包括PD-L1，TMB，MSI和TIL等，對于臨床研究有著推進(jìn)作用。

       2.2 重視后線治療對于主要研究終點(diǎn)的影響

       目前已有多個PD-1/PD-L1產(chǎn)品獲批后線治療腫瘤，給患者提供了新的選擇。但是這也對PD-1/PD-L1抗體的臨床開發(fā)提出了挑戰(zhàn)，對照組中的患者在進(jìn)展后選擇使用PD-1/PD-L1作為后續(xù)療法，會不可避免地對臨床結(jié)果產(chǎn)生影響。

       例如在avelumab在JAVELIN Lung 200研究中的結(jié)果顯示，avelumab作為二線療法相比多西他賽未能顯著改善PD-L1陽性（PD-L1表達(dá)水平≥1%）患者的總生存期OS（11.4 vs. 10.3, HR=0.90, P=0.16）。不過對于PD-L1高表達(dá)（≥50%，占入組人數(shù)40%）（OS：13.6 vs. 9.2, HR=0.67, P=0.0052）和PD-L1強(qiáng)表達(dá)（≥80%，占入組人數(shù)30%）（OS：17.1 vs. 9.3, HR=0.59, P=0.0022）的患者，avelumab對OS的改善效果優(yōu)于多西他賽。

       依據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，病情惡化的患者允許換用其他PD-1/PD-L1類藥物，多西他賽組這類患者的比例顯著高于avelumab治療組（26.4% vs 5.7%）。若使用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析刪除后續(xù)治療的影響，在PD-L1陽性的患者中，avelumab相較于多西他賽能夠降低20%的死亡風(fēng)險（HR=0.80，95% CI 0·62–1·04），試驗(yàn)將能夠達(dá)到其主要終點(diǎn)。

       目前PD-1/PD-L1抗體出現(xiàn)過兩次，在憑借II期臨床結(jié)果被加速批準(zhǔn)后，驗(yàn)證性III期臨床沒有能夠達(dá)到主要終點(diǎn)的情況，其中包括Tecentriq的二線尿路上皮癌適應(yīng)癥（IMvigor211）和Keytruda的二線肝癌適應(yīng)癥（KEYNOTE-240）。這兩個試驗(yàn)都表現(xiàn)出了OS的受益趨勢，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義，對照組進(jìn)展后PD-1/PD-L1類藥物的后續(xù)治療是研究沒有達(dá)到主要終點(diǎn)的一個重要原因。在KEYNOTE-240研究中，對照組中有47.4%的患者在進(jìn)展后接受了后續(xù)治療，其中10.4%的患者接受了免疫治療。如果采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將后續(xù)治療的影響刪除后，患者將從K藥的治療中顯著受益。

       2.3 重視試驗(yàn)的終點(diǎn)設(shè)定與數(shù)據(jù)分析

       FDA于2016年8月加速批準(zhǔn)了Keytruda二線治療鉑類化療后復(fù)發(fā)的頭頸鱗癌，KENOTE-040是用于支持其完全批準(zhǔn)的驗(yàn)證性III期臨床。KENOTE-040中，共有247名患者接受了pembrolizumab200mg Q3W的治療，另外248名患者接受了標(biāo)準(zhǔn)療法(甲氨蝶呤，多西他賽或者西妥昔)。試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為總生存期OS，預(yù)設(shè)的顯著性邊界值為0.0175。在2017年ESMO年會上，默沙東宣布KENOTE-040的初步分析結(jié)果未能達(dá)到其主要終點(diǎn)，OS為 8.4vs. 7.1 mo. (HR 0.81, P=0.0204)，一度被認(rèn)為宣告著KENOTE-040的失敗。但是最終發(fā)表在《Lancet》上的頂線結(jié)果顯示，Pembrolizumab相較于標(biāo)準(zhǔn)組，其延長OS具有臨床意義，為8.4vs. 6.9 mo. (HR 0.80, p=0·0161)，達(dá)到了其OS主要終點(diǎn)。

       生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的重要性還體現(xiàn)在臨床終點(diǎn)的選擇上。在K藥二線治療肝細(xì)胞癌的KEYNOTE-240中，研究者設(shè)立了PFS和OS為共同主要終點(diǎn)。設(shè)立雙主要終點(diǎn)的本意是達(dá)到其中一個終點(diǎn)就有可能實(shí)驗(yàn)成功，降低了風(fēng)險；但是雙終點(diǎn)有其劣勢，研究者在設(shè)定目標(biāo)時，往往會顧此失彼。在KEYNOTE-240中，PFS的HR預(yù)設(shè)是0.60，α值為0.2%；OS是0.65，α值為2.3%，α值的分配、P值的設(shè)定等都不太理想導(dǎo)致了試驗(yàn)兩個終點(diǎn)都未達(dá)到。且此研究樣本量較少，只納入了400多例患者，因此沒有很好地顯示出藥物的療效。

       研究結(jié)果顯示，與對照組相比，K藥組的PFS和OS都有一定程度地改善。死亡風(fēng)險降低了22%，OS為13.9 vs. 10.6個月（HR=0.781，P=0.0238）；PFS為3.0 vs. 2.8個月（HR=0.718，P=0.0022）。雖然都未達(dá)到終點(diǎn)，但可以看到與臨界值非常接近，顯示出了改善。

       吸取了KEYNOTE-240研究失敗的教訓(xùn)，K藥用于二線肝癌的KEYNOTE-394研究（亞太地區(qū)III期）在總結(jié)KEYNOTE-240研究有關(guān)問題的基礎(chǔ)上修改了試驗(yàn)方案，對研究終點(diǎn)設(shè)計(jì)、α值分配、P值設(shè)進(jìn)行了多處調(diào)整。國內(nèi)多項(xiàng)大型臨床III期試驗(yàn)也采用了PFS和OS的雙終點(diǎn)（如恒瑞卡瑞利珠單抗的一線食管鱗癌、一線肝癌、百濟(jì)神州替雷利珠單抗的一線胃癌等），研究終點(diǎn)的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析就顯得更為重要。

       2.4 重視中西方癌癥異質(zhì)性

       由于人種、地區(qū)加上環(huán)境等方面的差異，中西方的癌癥間存在很高的異質(zhì)性，因此若在臨床不加區(qū)分和重視，研究將難以控制從而導(dǎo)致失敗。

       K藥用于二線治療食管癌的臨床III期研究KEYNOTE-181是其中一個例子。KEYNOTE-181共入組628例患者，其中鱗癌401例，PD-L1陽性（CPS≥10）的患者222例。主要研究終點(diǎn)為鱗癌患者、PD-L1陽性（CPS≥10）患者和意向性治療（ITT）人群的 OS。K藥在食管鱗癌患者（OS：8.2 vs. 7.1,HR=0.78, P=0.0095）與在PD-L1陽性（CPS≥10）的患者（OS：9.3 vs. 6.7, HR=0.69, P=0.0074）中，總生存期OS顯著優(yōu)于化療組，但是在ITT人群中，K藥組的OS較化療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OS: 7.1 vs. 7.1 , HR=0.89, P=0.0560），但有臨床獲益的趨勢，18個月的OS率分別為18%和10%。

       由于中國和歐美流行病學(xué)和組織學(xué)差異，我國以鱗狀細(xì)胞癌為主，占90%以上，而歐美地區(qū)腺癌已經(jīng)超過鱗狀細(xì)胞癌，約占70%。EYNOTE-181中同時包括食管鱗癌（約占2/3）、食管腺癌與Siewert I型食管胃結(jié)合部腺癌患者，導(dǎo)致了其在ITT人群中沒有達(dá)到主要終點(diǎn)。在昨天，恒瑞宣布了卡瑞利珠單抗在二線治療食管癌的III期臨床ESCORT中達(dá)到了OS的主要終點(diǎn)。ESCORT研究僅入組了食管鱗癌患者，因此在這類中國特色的適應(yīng)癥中，合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與臨床方案將帶來更好的結(jié)果。

       除食管癌外，肝癌、胃癌等中國特色適應(yīng)癥也存在著很大的異質(zhì)性。如中國的肝癌主要是乙肝病毒感染導(dǎo)致的，約占80%以上，而歐美主要是丙肝病毒引起的。在我國還有水污染、酗酒、黃曲霉素等問題，而在西方國家主要是代謝性肝病引起的肝癌在逐步增多。因此東西方肝癌不論在發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和進(jìn)程上都有很大不同。在肝癌相關(guān)臨床試驗(yàn)中，要針對不同的肝病背景，采取相應(yīng)的治療措施，實(shí)施全程管理，也是臨床取得成功的一個重要因素。

       2.5 選擇合適的聯(lián)用方案

       由于PD-1單藥治療腫瘤的響應(yīng)率一般僅在20%左右，選擇聯(lián)用方案提高響應(yīng)率是目前臨床開發(fā)的主流。在今年6月，羅氏宣布Tecentriq和MEK抑制劑cobimetinib (Cotellic)聯(lián)用一線治療BRAF V600野生型黑色素瘤的臨床III期試驗(yàn)IMspire170失敗。相比于K藥單藥，Tecentriq+ cobimetinib的聯(lián)合療法在PFS上沒有改善。這已是Tecentriq+ cobimetinib組合遭遇的第二項(xiàng)失利，此前該組合在三線治療微衛(wèi)星穩(wěn)定的結(jié)直腸癌患者的Imblaze370研究中，沒有能夠擊敗瑞戈非尼，未達(dá)到OS的主要終點(diǎn)（8.87 vs.8.51, HR=1.00, P=0.99）。Tecentriq+ cobimetinib組合看起來前景黯淡，因此選擇合適的聯(lián)用方案對臨床開發(fā)有著重要意義。

       目前臨床上使用較多的為anti-PD-1/PD-L1+anti-CTLA-4的組合以及與anti-VEGFR的組合。K藥+阿西替尼和Bavencio+阿西替尼已經(jīng)獲批一線治療腎癌，PD-1+anti-VEGFR的組合也在一線治療肝細(xì)胞癌的臨床中展現(xiàn)出了優(yōu)異的療效。但是聯(lián)用時安全性是值得關(guān)注的問題，以Keytruda+侖伐替尼組合來看，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中的嚴(yán)重副作用均超過了50%，因此需要在臨床研究中仔細(xì)評估風(fēng)險收益比。

       PD-1抑制劑與其它免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)用也正在探索之中，但是目前來看效果都并不突出。PD-1+IDO的組合曾看起來前途無量，但是隨著ECHO-301研究的失敗，熱情也跌到了谷底。目前還是有一些聯(lián)合療法值得期待，在今年AACR年會上，O藥聯(lián)合CD40抗體APX005M在胰 腺癌上展現(xiàn)出了令人振奮的療效；PD-L1/TGF-β的雙抗M7824將在Phase II期實(shí)驗(yàn)中頭對頭挑戰(zhàn)Keytruda，用于一線治療PD-L1高表達(dá)的NSCLC患者(NCT03631706 )。