5月15日，國家醫(yī)保局通報了第三批欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐?，本次通報涉及8家醫(yī)療機構(gòu)。

       據(jù)了解，這是醫(yī)保局通報的第三批騙保案例，就在今年的1月份，醫(yī)保局通報了8起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例，3月份，又通報了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐?，對涉事的8家醫(yī)院進行了不同程度的處罰，追回了數(shù)百萬醫(yī)?；稹６@一次，醫(yī)保局追回了577萬余元醫(yī)?；?。

       第三批通報的典型案例，不僅處罰了騙保的醫(yī)療機構(gòu)，還第一次出現(xiàn)了對三級公立醫(yī)院醫(yī)生騙保的處罰。對此，《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才提醒，作為醫(yī)療健康行業(yè)的機構(gòu)和相關(guān)工作人員，應該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為，包括：

       通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金等不法行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設(shè)施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等行為；分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。

       據(jù)了解，自2018年9月，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展后，各地加大了騙保的查處和打擊力度，進入2019年以來，醫(yī)保局每隔兩月就通報一批欺詐騙取醫(yī)保基金案件，有業(yè)內(nèi)人士認為，這或許預示著在醫(yī)保局時代，醫(yī)保監(jiān)管將進入常態(tài)化、持續(xù)化。

       那么，作為為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務的機構(gòu)，在現(xiàn)有形勢下，潔身自好出污泥而不染，恐怕是既難做又不得不為之。具體怎么做呢？徐毓才為醫(yī)療機構(gòu)提出了這幾點建議。

       一是要切實加強管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，制定有效政策杜絕漏洞，特別是不鼓勵或主觀沒故意而客觀可能刺激某些員工去做涉嫌騙保之事。更不應該明知故犯或縱容。

       二是積極主動控制醫(yī)療費用的不合理增長。當前，醫(yī)?；鹈媾R空前壓力，一方面醫(yī)療費用增長迅猛，大大超過醫(yī)療保險基金的增速，另一方面醫(yī)?；鹬С銮啦粩嘣龆啵淆g化洶涌而來，不得不鼓勵的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在監(jiān)管困難的情況下會不會成為醫(yī)?；鸬?ldquo;碩鼠”？

       而破除以藥養(yǎng)醫(yī)下了太多功夫但收效甚微。種種跡象表明，新設(shè)立的醫(yī)保局注定必須拿起屠刀大開殺戒，作為醫(yī)療機構(gòu)必須有一個充分的認識，積極主動控費。

       三是積極主動探索按病種付費模式。2017年6月，國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿?；踞t(yī)療保險支付方式改革要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

       這一思路，就要求醫(yī)療機構(gòu)必須積極主動適應未來醫(yī)保支付制度改革的趨勢。基本醫(yī)療保險支付方式改革的主要目標是全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，按項目付費占比明顯下降。

       而對于社會辦醫(yī)療機構(gòu)，徐毓才特別提醒一點：如果想要醫(yī)保，在簽協(xié)議之前，認真吃透醫(yī)保政策，認認真真和醫(yī)保談，如果簽訂了醫(yī)保服務協(xié)議，就老老實實按醫(yī)保協(xié)議辦事。如果想拿到醫(yī)保，又鉆醫(yī)保的空子，趁早收拾起，別打歪主意。要么，就不要醫(yī)保，也不受醫(yī)保太多的條條框框限制，踏踏實實給患者提供超值的服務，讓患者自覺自愿從自己包里掏錢。如果，既想要醫(yī)保又想騙醫(yī)保，那就等著“大刑”伺候。

       附：醫(yī)保局通報的第三批騙取醫(yī)?；?起案例通報如下：

       一、吉林省長春市吉林安貞醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，吉林省長春市吉林安貞醫(yī)院于2017年至2018年，通過收取醫(yī)?？ㄞk理虛假住院、冒名住院、掛床住院、虛增申報醫(yī)保費用等方式騙取醫(yī)?；?68.87萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《長春市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》第二十三條第一款、《2018年長春市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》第六十二條規(guī)定，追回醫(yī)?；?68.87萬元，暫停撥付醫(yī)保費用342萬元，并解除醫(yī)保服務協(xié)議。

       二、河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

       經(jīng)查，河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造檢查報告、串換檢驗項目等方式騙取醫(yī)?；?.68萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《河北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》第二十五條，《秦皇島市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議（2018年度）》第五十條、第五十九條、第六十條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.68萬元，處違約金19.79萬元，解除醫(yī)保服務協(xié)議，并將有關(guān)線索移交公安機關(guān)立案偵辦。青龍滿族自治縣公安局已刑事拘留1人，取保候?qū)?人，監(jiān)視居住2人，相關(guān)線索進一步偵辦中。

       三、江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生騙取醫(yī)保基金案

       經(jīng)查，江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某某于2018年6月15日至24日，協(xié)助他人冒用參保人社?？_取醫(yī)?；?.54萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《昆山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查考核辦法》第六條、第八條，《昆山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》第五十七條，《昆山市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)管理辦法（試行）》第十條、第十一條，《昆山市參保人員違反社會醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法（試行）》第四條、第五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.54萬元，同時對該院分管領(lǐng)導及醫(yī)保辦主任進行約談；取消孫某某醫(yī)保處方資格，對科主任徐某、床位醫(yī)生劉某移交衛(wèi)健部門處理；將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關(guān)進一步核查。

       四、河南省開封市蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，河南省開封市蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫(yī)保基金266.83萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、八十八條規(guī)定，追回醫(yī)?；?66.83萬元，罰款533.66萬元，取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格，解除該院涉事科室醫(yī)保定點資格。衛(wèi)健部門對該院院長作出免職處理，并在全縣范圍內(nèi)對該院進行通報批評。

       五、廣東省化州市化州濟和醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

       經(jīng)查，廣東省化州市化州濟和醫(yī)院于2016年10月至2018年，通過虛記多記診療、檢查項目等方式騙取醫(yī)保基金11.86萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八十七條，《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》第六十條、第六十一條，《茂名市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》第六十條規(guī)定，追回醫(yī)?；?1.86萬元，罰款59.31萬元，終止醫(yī)保服務協(xié)議。衛(wèi)健部門責令其限期整改。

       六、廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案

       經(jīng)查，廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院于2017年2月，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務、分解收費等方式騙取醫(yī)?；?.38萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度貴港市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》第六十五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.38萬元，責令其立即整改，同時聯(lián)合衛(wèi)健部門對該院院長作出免職處理，并會同紀委監(jiān)察委對該院違法違規(guī)人員追究相關(guān)責任。

       七、云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院于2017年1月至2018年4月，通過偽造藥品進貨清單、虛假住院、虛增申報醫(yī)保費用等方式騙取醫(yī)?；?08.40萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度昭通市醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》第六十七條、第六十八條規(guī)定，暫停醫(yī)?；饟芨叮⒂嘘P(guān)線索移交公安機關(guān)立案偵辦。昭陽區(qū)公安分局已逮捕5人，取保候?qū)?人，案件仍在進一步偵辦中，違規(guī)金額待公安部門進一步核定后追回。

       八、新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

       經(jīng)查，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)?；?.18萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》第六十二條第十八款、《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理準入退出管理辦法》第八章第十六條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.18萬元，罰款6.54萬元，終止醫(yī)保定點協(xié)議，并取消醫(yī)保定點資格。

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