隨著PD-1令人驚艷的臨床數(shù)據(jù)越來越多，不少肺癌患者將最后的希望給予這款已經(jīng)加速在國內(nèi)獲批上市的"抗癌神藥"上。事實(shí)上，一直以來，學(xué)術(shù)界都有專家在倡導(dǎo)：PD-1抗體等免疫治療，應(yīng)該盡早使用。
比如目前已有越來越多的研究支持將PD-1抗體用于早期患者術(shù)前的新輔助治療上，不過也有另一種聲音：手術(shù)后用PD-1來輔助治療，達(dá)到鞏固效果。那么PD-1應(yīng)該用在手術(shù)前還是手術(shù)后，療效到底有沒有差異呢？近期發(fā)表在著名期刊《自然·醫(yī)學(xué)》上的研究給出了初步答案。
我們先來了解兩個概念。
在手術(shù)切除腫瘤之前，有的醫(yī)生會根據(jù)患者的情況進(jìn)行一些術(shù)前輔助治療，比如化療或者放療，目的是希望可以減小腫瘤負(fù)荷，保證手術(shù)順利進(jìn)行；也希望可以減少手術(shù)之后復(fù)發(fā)的概率。這些手術(shù)之前進(jìn)行的化療或者放療我們稱之為新輔助治療。
在手術(shù)切除腫瘤之后大家也會擔(dān)心它卷土重來，為了消滅體內(nèi)殘余的癌細(xì)胞，降低腫瘤復(fù)發(fā)或向其他部位播散的可能性。所以手術(shù)之后有的醫(yī)生會建議患者進(jìn)行一些輔助治療，比如短期的全身化療。這種手術(shù)之后給予的治療手段稱之為輔助治療。
OpACIN研究--惡性黑色素瘤，術(shù)前用PD1（nivolumab）聯(lián)合伊匹木單抗（ipilimumab），大大提高生存期
OpACIN研究是一項隨機(jī)Ib期試驗(yàn)，旨在評估在III期惡性黑色素瘤患者中PD1聯(lián)合ipilimumab用于新輔助治療或輔助治療的療效比較。
在2015年8月至2016年10月間，共有20例高風(fēng)險性IIIB/IIIC期黑色素瘤患者入組。按1：1的比例隨機(jī)分為兩組，每組患者均接受3mg/kg的伊匹木單抗和1mg/kg的PD1，每3周一個療程。新輔助治療組：術(shù)前2個療程的雙免疫治療，術(shù)后第12周開始再用2個療程的鞏固治療；輔助治療組：先手術(shù)，術(shù)后第6周開始接受4個療程的雙免疫治療。
結(jié)果
經(jīng)過31.6個月的中位隨訪發(fā)現(xiàn)，新輔助治療組的患者均如期接受了手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)之前研究者所擔(dān)心的手術(shù)延期或增加手術(shù)并發(fā)癥的危險。10例患者中有9例可評估療效，其中7例患者獲得了病理學(xué)緩解，當(dāng)中的3例患者達(dá)到完全緩解（手術(shù)標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)有活性的癌細(xì)胞），3例接近完全緩解（手術(shù)標(biāo)本中活性腫瘤細(xì)胞≤10%），1例達(dá)到部分緩解（手術(shù)標(biāo)本中活性腫瘤細(xì)胞≤50%）。
在數(shù)據(jù)截止時，新輔助治療組中有兩例無應(yīng)答患者復(fù)發(fā)，輔助治療組中有4例患者復(fù)發(fā)。新輔助治療組僅有1例患者死亡，輔助治療組有3例患者死亡。在新輔助治療組，30個月的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為80%，總生存率為90%；在輔助治療組，30個月的無復(fù)發(fā)生存率為60%，總生存率為67%。從下圖的生存曲線上看，新輔助治療組占據(jù)優(yōu)勢。
總之，此次試驗(yàn)結(jié)果表明把PD-1雙免疫方案用于術(shù)前新輔助治療取得了令人鼓舞的結(jié)果，推測其中的原因可能在于手術(shù)前通過免疫療法激活的T細(xì)胞可以在患者手術(shù)后在整個身體內(nèi)截留逃亡的腫瘤細(xì)胞，并防止癌癥復(fù)發(fā)，這可能是一個改變"游戲規(guī)則"的治療策略。不過由于樣本量較小，該臨床結(jié)果仍需進(jìn)一步大規(guī)模驗(yàn)證。
我們對PD-1的臨床認(rèn)知，或許還有很長的路要走……
參考來源：
1. http://www.ascopost.com/News/59596
2. Neoadjuvant versus adjuvant ipilimumab plus nivolumabin macroscopic stage III melanoma. https://doi.org/10.1038/s41591-018-0198-0
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