近年來，隨著醫(yī)保集中采購、價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制和藥房托管叫停等政策密集出臺(tái)，直達(dá)患者的藥品營(yíng)銷模式逐漸得到了藥企和流通企業(yè)的青睞，希望借此提升對(duì)市場(chǎng)的控制能力。在此背景下，DTP藥房這一直接連通醫(yī)藥企業(yè)和患者的藥房零售模式逐漸流行。眾多不同資金背景的醫(yī)藥零售企業(yè)紛紛布局DTP藥房，一些地理位置靠近?？苹蛉揍t(yī)院和大型社區(qū)的藥房獲得了資本的青睞，被納入連鎖藥房的版圖中。

       那么，DTP藥房能否在監(jiān)管趨緊和醫(yī)保支付下調(diào)的環(huán)境中打開一條新的路徑，幫助藥企和流通企業(yè)維持既有的利潤(rùn)，甚至提升專科藥物的營(yíng)業(yè)額呢？從目前來看，DTP藥房想要進(jìn)一步發(fā)展，還須面對(duì)支付能力保障、政策風(fēng)險(xiǎn)和獲客成本等諸多考驗(yàn)。

       DTP發(fā)展三大制約

       1、購買力不足

       除非取得醫(yī)保定點(diǎn)資格，并愿意接受比醫(yī)院更低的醫(yī)保報(bào)銷額度，否則單純依靠自費(fèi)病人的購買力，DTP藥房難以打開更大的市場(chǎng)

       與許多人的想象不同，DTP藥房模式從未在美國(guó)成為主流，其中的阻礙就是美國(guó)患者孱弱的購買能力。美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的主要利潤(rùn)來源是占據(jù)超過50%藥品總支出份額的專科藥品，而這些藥品的真實(shí)成交價(jià)格對(duì)病人是高度不透明的。由于市場(chǎng)化的逐利動(dòng)機(jī)，醫(yī)藥公司和政府很少有動(dòng)力抑制?？扑幬飪r(jià)格和使用率的增長(zhǎng)。價(jià)格談判主要在私人保險(xiǎn)公司與藥企間完成，藥企通過量?jī)r(jià)協(xié)議用比市場(chǎng)價(jià)更低的協(xié)議價(jià)保證獨(dú)占性，保險(xiǎn)公司則將這部分返利或者返點(diǎn)作為利潤(rùn)，藥企真正的成交價(jià)格就此成為商業(yè)機(jī)密，外界無從知曉。由于保險(xiǎn)的存在，價(jià)格本身不會(huì)對(duì)病人用藥行為產(chǎn)生影響。假如1萬元和100元售價(jià)的藥品都是支付5元，剩下由保險(xiǎn)公司支付，大部分病人更是對(duì)價(jià)格缺乏敏感性。

       那么，為什么美國(guó)的高價(jià)藥品不直接向病人銷售？普通美國(guó)人很少有儲(chǔ)蓄的習(xí)慣，他們可動(dòng)用的資金很少。美國(guó)家庭經(jīng)濟(jì)福利的年度報(bào)告顯示，超過44%的受訪者無力負(fù)擔(dān)400美元的緊急支出，必須透過借貸或出售物品才能籌得這筆費(fèi)用。如果遇到急病重病，許多人無力負(fù)擔(dān)緊急醫(yī)療支出，往往選擇破產(chǎn)。因此，類似國(guó)內(nèi)的舉家族之力，眾籌自費(fèi)購買高價(jià)藥的情形很少在美國(guó)出現(xiàn)。

       在國(guó)內(nèi)，高價(jià)值藥品的使用者往往是有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的高端患者，具有較強(qiáng)的信息檢索能力，且病人對(duì)價(jià)格高度敏感。因此，不同藥店的價(jià)格差異直接影響患者購買選擇。在缺乏商業(yè)保險(xiǎn)支持的情況下，這部分病人相對(duì)所有腫瘤和慢性病患者是小眾群體。由于醫(yī)院處方流出而在零售藥房取藥的患者，傾向于醫(yī)院附近診療醫(yī)生推薦的藥房，腫瘤和慢性病的靶向藥物常常需要長(zhǎng)期使用，把能否以相對(duì)低廉的價(jià)格穩(wěn)定供應(yīng)藥物稱為DTP藥房的“生命線”，并沒有多少夸大的成分。

       醫(yī)保和高端商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)DTP藥房商品的補(bǔ)貼是患者支付能力提高的前提。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是以定額給付的重疾險(xiǎn)為主，也就是當(dāng)投保人初次罹患責(zé)任范圍內(nèi)的疾病而出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司將根據(jù)事先約定的保險(xiǎn)金額給付。但是真正能夠促進(jìn)DTP藥房發(fā)展的，是國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中更常見的費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)，也是醫(yī)保采取的模式：在保險(xiǎn)額度與責(zé)任范圍內(nèi)，對(duì)投保人的醫(yī)療花費(fèi)按照事先約定和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。支付方對(duì)醫(yī)院使用的高價(jià)值藥物進(jìn)行報(bào)銷有一整套相對(duì)完備的流程，除非DTP藥房取得醫(yī)保定點(diǎn)資格，并愿意接受比醫(yī)院更低的醫(yī)保報(bào)銷額度，否則單純依靠自費(fèi)病人的購買力，DTP藥房難以打開更大的市場(chǎng)。

       2、政策壓力

       醫(yī)保的戰(zhàn)略購買會(huì)繼續(xù)，屆時(shí)高價(jià)值藥物可能進(jìn)入臨床路徑和診療指南當(dāng)中，成為基本治療方案，新特藥、慢病長(zhǎng)期用藥不一定會(huì)在短期內(nèi)從醫(yī)院撤出

       醫(yī)院處方流出是DTP藥房能夠存在的前提。假如醫(yī)院拒絕推薦病人到醫(yī)藥企業(yè)合作的藥品流通機(jī)構(gòu)直接購藥，那么DTP銷售網(wǎng)絡(luò)便無法建立。目前醫(yī)院處方外流的動(dòng)力是“藥占比”和高價(jià)值藥品占款的壓力。只要醫(yī)保停止把“4+7”帶量采購的藥品納入藥占比考核，醫(yī)院就有相當(dāng)大的動(dòng)力把這部分病人的用藥通過醫(yī)院藥房自行消化。以這些高價(jià)值藥品的體量，醫(yī)院很容易通過生產(chǎn)企業(yè)保證金或者延緩合同回款的方式消化掉因?yàn)橘徺I銷售這些藥品所產(chǎn)生的成本。與動(dòng)輒每月5萬～10萬元的藥費(fèi)相比，患者更加看重專業(yè)的服務(wù)和穩(wěn)定的供貨能力，而不是免費(fèi)送藥上門、患者俱樂部之類的附加服務(wù)。使用高價(jià)值藥品的病人依舊有藥品注射、用藥咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等長(zhǎng)期實(shí)際需求，單純的藥房經(jīng)營(yíng)者很難在藥事服務(wù)能力方面與具有臨床藥劑師的完備醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的大型專業(yè)醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)。

       許多DTP藥房的支持者堅(jiān)持認(rèn)為，“醫(yī)藥分開”自然會(huì)導(dǎo)致處方流出。其實(shí)，醫(yī)藥分開的根本目的在于破除現(xiàn)有的處方權(quán)與銷售權(quán)統(tǒng)一而造成的用藥壟斷。零差價(jià)的目的就是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中剝離藥品零售收入，弱化醫(yī)務(wù)人員與藥企和經(jīng)銷商的利益關(guān)聯(lián)，從而實(shí)現(xiàn)合理用藥。從這個(gè)角度看，處方流出不是目的，而僅僅是醫(yī)藥分開的手段。一致性評(píng)價(jià)大范圍推開以后，通過一致性評(píng)價(jià)的藥品可實(shí)現(xiàn)按照通用名的統(tǒng)一支付準(zhǔn)則，此舉或可在相當(dāng)程度上讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄大處方行為。如果能夠達(dá)到合理用藥和節(jié)省醫(yī)療開支的目的，處方是否在醫(yī)院內(nèi)發(fā)給病人并不是一個(gè)根本性的問題。

       醫(yī)保目前正在大力推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分類規(guī)范醫(yī)院行為，限制輔助用藥和一些療效尚不明確的藥品。與這些藥品相比，DTP藥房仰仗的主要是新藥和特效藥，藥品價(jià)值高，療效明確，也是國(guó)家藥品戰(zhàn)略重點(diǎn)扶持的對(duì)象。醫(yī)保的戰(zhàn)略購買肯定會(huì)繼續(xù)，屆時(shí)高價(jià)值藥物甚至可能進(jìn)入臨床路徑和診療指南當(dāng)中，成為基本治療方案，增加的開支很有可能從輔助用藥和中成藥處擠出。因此，新特藥、慢病長(zhǎng)期用藥不一定會(huì)在短期內(nèi)從醫(yī)院撤出。

       3、獲客成本

       DTP藥房?jī)H是渠道，醫(yī)藥流通及零售企業(yè)要拿到藥企新特藥的代理，且不能打亂后者的總體價(jià)格定位，能夠騰挪的空間并不大

       處方獲取能力是DTP模式的另一個(gè)發(fā)展瓶頸。與醫(yī)院或明或暗的利益鏈條是院外藥房能夠長(zhǎng)期存在的原因。普通藥店對(duì)醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣的能力，還是依賴大型藥企的醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)官和銷售代表的營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)醫(yī)生的運(yùn)作。因此，藥房經(jīng)銷商天然在這個(gè)利益鏈條中居于下游，受當(dāng)?shù)厮幤髮W(xué)術(shù)推廣能力的制約更大。DTP藥房本身僅僅是一個(gè)渠道，醫(yī)藥流通及零售企業(yè)要拿到藥企新特藥的代理，且不能打亂后者的總體價(jià)格定位，能夠騰挪的空間并不大。

       醫(yī)療改革的另一個(gè)重點(diǎn)是打擊醫(yī)療領(lǐng)域腐敗。“帶金”銷售藥品不僅導(dǎo)致高定價(jià)低價(jià)值藥品驅(qū)逐高價(jià)值藥品，更會(huì)扭曲醫(yī)生處方的規(guī)范，也增加患者和醫(yī)保的用藥負(fù)擔(dān)。隨著帶量集采和醫(yī)保指導(dǎo)性購買的機(jī)制形成，市場(chǎng)會(huì)出現(xiàn)關(guān)于藥品銷量和價(jià)格的穩(wěn)定預(yù)期。醫(yī)保指導(dǎo)價(jià)會(huì)成為其他藥品定價(jià)的標(biāo)桿，即使原研藥和尚未進(jìn)入集中采購的藥品價(jià)格也會(huì)受到影響，價(jià)格會(huì)趨近于醫(yī)保帶量采購的指導(dǎo)價(jià)。在這種情況下，DTP藥房的持續(xù)盈利能力堪憂。

       俗話說，“虧本的買賣沒人做”，藥品生產(chǎn)企業(yè)的毛利因?yàn)榧胁少彺蠓档秃?，所能拿出用于營(yíng)銷的資金也會(huì)相應(yīng)減少，給予醫(yī)生的灰色收入也會(huì)大幅減少，所以慢性病用藥和抗腫瘤藥的使用會(huì)更加正規(guī)。目前已經(jīng)有多地出臺(tái)政策防止醫(yī)療腐敗。上海衛(wèi)健委要求對(duì)涉統(tǒng)方崗位配置視頻監(jiān)控，禁止“統(tǒng)方”，醫(yī)師商業(yè)統(tǒng)方、收受回扣，一旦發(fā)現(xiàn)，將離崗培訓(xùn)3個(gè)月，還將按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》中醫(yī)師定期考核不合格給予相應(yīng)的處理。這些措施會(huì)讓處于醫(yī)院影響圈外圍的DTP藥房的獲客成本進(jìn)一步加大。因此，DTP藥房與醫(yī)院的利益和市場(chǎng)之爭(zhēng)可能各擅勝場(chǎng)，醫(yī)院尚有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會(huì)。

       成本控制是突圍關(guān)鍵

       目前嚴(yán)重依賴高價(jià)格藥品的DTP藥房模式除非獲得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)保的支持，否則在短期內(nèi)很難有大幅增長(zhǎng)的空間。2018年我國(guó)居民的人均可支配收入為28228元，較2017年實(shí)際增長(zhǎng)6.5%。但總局體來看，高價(jià)藥品使用者的購買力有限，自費(fèi)病人很難成為主要的用戶群體。

       互聯(lián)網(wǎng)和共享處方可能成為部分藥房突圍的工具。如果能夠轉(zhuǎn)向成交量巨大的常規(guī)慢性病處方藥市場(chǎng)，那么突出送藥上門、健康宣教的DTP模式仍有機(jī)會(huì)。

       此前梧州市啟動(dòng)慢性病醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶在處方共享藥店直接結(jié)算，著實(shí)吸引了許多眼球。院外藥店與市社保局簽約，正式接入醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶，慢病患者在相關(guān)藥店進(jìn)行續(xù)方及購藥之后可直接結(jié)算。但這種模式難以在藥品加價(jià)方面獲得更多利潤(rùn)，對(duì)藥品配送則提出了更多的要求。第三方處方共享平臺(tái)能夠與醫(yī)院對(duì)接直接獲得處方，降低了獲客成本，或可抵消藥品本身低毛利?；颊咴谒幏慨a(chǎn)生購買行為，也可能增加其他商品銷售的機(jī)會(huì)。成本控制是這種模式能否成功的關(guān)鍵。

       結(jié)語>>>

       從技術(shù)上講，DTP藥房不失為一種藥品流通和零售企業(yè)增加盈利機(jī)會(huì)的手段，但是目前面臨著政策和獲客渠道的雙重?cái)D壓。指望DTP藥房產(chǎn)生高利潤(rùn)是不切實(shí)際的，DTP藥房從客觀上能夠讓藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)增長(zhǎng)一種增加客源的方式，因此不能把DTP藥房作為“一抓就靈”的救命稻草，而是需要回歸理性和務(wù)實(shí)的態(tài)度。醫(yī)療領(lǐng)域的改革是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，期間自然會(huì)有利益沖突、妥協(xié)和反復(fù)。國(guó)家醫(yī)療藥品支出回歸價(jià)值醫(yī)療，用有限的資源產(chǎn)生盡可能多的健康產(chǎn)出，零售和流通行業(yè)必須要有積跬步至千里的理性和耐心。

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