去年底，北京某三甲醫(yī)院的一位醫(yī)生被要求上報(bào)輔助用藥的目錄，沒(méi)搞清楚規(guī)則的他，隨便報(bào)了幾個(gè)名字上去。

       他后來(lái)得知，這是國(guó)家衛(wèi)健委在了解各個(gè)醫(yī)院輔助用藥情況，以建立全國(guó)銷售金額排名前 20 的輔助用藥目錄，監(jiān)控醫(yī)院對(duì)輔助藥的使用。

       2018 年 12 月 12 日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布通知，要求各地盡快建立全國(guó)輔助用藥目錄。此舉被視為對(duì)輔助用藥的「致命打擊」。

       關(guān)于什么是輔助用藥，至今尚無(wú)明確定義。

       國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝此前在接受央視《焦點(diǎn)訪談》采訪時(shí)說(shuō)，此項(xiàng)改革的目標(biāo)是要合理用藥。把不合理用藥的成分?jǐn)D掉后，以保證國(guó)家醫(yī)保基金真正用在刀刃上。

       國(guó)家衛(wèi)健委的通知下發(fā)后，一些地方為便于執(zhí)行，嘗試定義輔助用藥的范疇。

       例如新疆衛(wèi)健委提出，輔助用藥是相對(duì)于治療性藥物而言的，是指對(duì)某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物——單用此類藥物，不能達(dá)到治療該疾病的目的。

       多年來(lái)，輔助用藥已經(jīng)成為過(guò)度用藥和利益輸送的重災(zāi)區(qū)。這類藥在臨床中較少實(shí)效，卻大多以「萬(wàn)金油神藥」的面貌出現(xiàn)，占用大量的醫(yī)保配額。

       從多個(gè)省份發(fā)布的輔助用藥目錄上來(lái)看，營(yíng)養(yǎng)類藥物（含腫瘤輔助用藥）、中藥注射劑藥品等，或?qū)⒊蔀檩o助用藥的重點(diǎn)監(jiān)控品種。

       事實(shí)上對(duì)輔助用藥的整治，幾年前就已經(jīng)在北京地區(qū)和內(nèi)蒙古、安徽等幾個(gè)省份推出。

       在上述北京醫(yī)生的記憶中，他所在的醫(yī)院里，一些中藥注射劑等「神藥」早已被醫(yī)院藥房清除。當(dāng)前輔助用藥的整治上升到國(guó)家層面，「是對(duì)價(jià)高、無(wú)效的輔助用藥一次徹底的清理」。

       此次整治的背景之一，是中國(guó)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)支付的壓力加大。

       財(cái)政部部長(zhǎng)劉昆去年底在十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第七次會(huì)議上披露，2017 年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分別有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計(jì)赤字。

       3 月 3 日全國(guó)兩會(huì)期間，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林在接受記者采訪時(shí)稱，醫(yī)保局今年的任務(wù)，是要改革現(xiàn)行的醫(yī)保目錄管理辦法，讓醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)可動(dòng)態(tài)調(diào)整，給腫瘤治療藥品等救命藥騰出位置。

       這意味著，一些價(jià)高無(wú)效的輔助用藥將被從醫(yī)保目錄中剔除出去。

       沒(méi)做臨床實(shí)驗(yàn)，敢出實(shí)驗(yàn)報(bào)告

       據(jù)醫(yī)學(xué)界智庫(kù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016 年，全國(guó) 1.7 萬(wàn)億元的藥品銷售總額中，屬于合理用藥的只有 7400 億元，不合理用藥占比為 9600 億元，絕大部分為輔助用藥。

       這種明明不治病的藥，為何比合理用藥更暢銷？

       過(guò)去 20 年來(lái)，在一些醫(yī)院和醫(yī)企眼中，輔助用藥的作用并非治病，而是賺錢。

       上個(gè)世紀(jì)九十年代末至本世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)藥企蓬勃發(fā)展，一時(shí)增至上千個(gè)。藥品一下子由短缺變?yōu)檫^(guò)剩。

       原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（下稱藥監(jiān)局）負(fù)責(zé)藥品的審批工作，僅 2005 年，就有 11086 個(gè)藥品獲批上市（包括新藥、改劑藥和仿制藥）。

       據(jù)當(dāng)年的藥企人士回憶，當(dāng)年的新藥上市從最初藥品的臨床實(shí)驗(yàn)開(kāi)始，即充滿著野蠻生長(zhǎng)的印記 。

       一位在一家國(guó)內(nèi)藥企曾負(fù)責(zé)臨床實(shí)驗(yàn)和銷售的人士回憶，2005 年自己剛大學(xué)畢業(yè)時(shí)，曾負(fù)責(zé)跟進(jìn)一種心血管疾病輔助用藥上市前的臨床實(shí)驗(yàn)。

       按照國(guó)外新藥臨床實(shí)驗(yàn)的合規(guī)程序，藥企需委托一家第三方公司，由第三方公司找到有國(guó)家藥物臨床實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)范進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

       但他發(fā)現(xiàn)，一些國(guó)內(nèi)藥企直接聯(lián)系醫(yī)院，花 200 元買一張實(shí)驗(yàn)結(jié)論的表，填完表，就「完成」了所謂的臨床實(shí)驗(yàn)。

       后來(lái)，醫(yī)生嫌一張表格 200 元太便宜，漲價(jià)到 500 元一張，再后來(lái)，漲到 1000 元一張。讓他吃驚的是，這些表格的內(nèi)容幾乎都是編的。

       后來(lái)他找醫(yī)院詢問(wèn)給病人使用的效果，醫(yī)生回答：「這藥品不錯(cuò)，副作用少?！?/p>

       當(dāng)他繼續(xù)追問(wèn)藥效時(shí)，醫(yī)生笑道：「看來(lái)你剛?cè)胄?，這種藥副作用這么少已經(jīng)不錯(cuò)了，還指望它有療效？」

       在「實(shí)驗(yàn)結(jié)論」表上，他銷售的藥品，有效性最終被填上 93%。

       「當(dāng)時(shí)，世界上治療這種疾病最有效的藥，有效性只有 87%。我要求科主任改一下結(jié)果，但他們嫌麻煩，沒(méi)有改?！股鲜鋈耸炕貞洝?/p>

       最終，該藥品在 2006 年成功上市，并常年高居相關(guān)領(lǐng)域藥品銷售額的前二十名，為這家藥企每年貢獻(xiàn)上億元的銷售額。

       讓人吃驚的做法還遠(yuǎn)不止于此。

       一位藥企人士回憶，當(dāng)時(shí)一個(gè)治療感冒類的中成藥，由國(guó)家某管理局親自牽頭研發(fā)，起初設(shè)計(jì)的方案是按照西藥臨床實(shí)驗(yàn)的方式進(jìn)行，但每次實(shí)驗(yàn)結(jié)果都不理想。

       于是相關(guān)負(fù)責(zé)人開(kāi)了幾次會(huì)，繞過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，美化了一下數(shù)據(jù)，就讓藥品上市了。

       還有一些藥企，為了藥品上市，直接賄賂藥品審批部門(mén)。

       一家在 2006 年上市幾十種新藥的藥企，每當(dāng)負(fù)責(zé)藥品審批的相關(guān)部門(mén)開(kāi)會(huì)，就主動(dòng)提供「贊助」。比如一個(gè)會(huì)議的預(yù)算是 300 萬(wàn)元，這家企業(yè)就很豪氣地出 500 萬(wàn)元，以換取新藥審批。

       2007 年，原藥監(jiān)局局長(zhǎng)鄭筱萸因受賄罪被判死刑，新藥審批的速度減緩。但另一個(gè)新興行業(yè)——販賣藥品批號(hào)的生意又開(kāi)始紅火。

       一位藥企負(fù)責(zé)人 2007 在河北一家縣城出差，的士司機(jī)指著一處廠房，告訴他：「我們親戚家有一百個(gè)藥品批號(hào)，可以轉(zhuǎn)賣給有生產(chǎn)能力的企業(yè)生產(chǎn)?！?/p>

       2007 年之前，大量以弄虛作假方式上市的藥品，依舊在醫(yī)院流通，占據(jù)百姓醫(yī)療費(fèi)用的巨大份額。

       惡因?qū)е聬汗?，紅花注射液、魚(yú)腥草注射液等中藥注射制劑引發(fā)的不良反應(yīng)案例，時(shí)常見(jiàn)諸報(bào)端。

       為整頓藥品上市前臨床實(shí)驗(yàn)造假的情況，2015 年 7 月 22 日，國(guó)家食藥監(jiān)總局（CFDA）發(fā)告了被稱為「史上最嚴(yán)藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查令」，要求藥企主動(dòng)撤回存在臨床數(shù)據(jù)造假等問(wèn)題的藥，否則企業(yè)負(fù)責(zé)人將被立案調(diào)查。

       2015 年末到 2016 年初，280 家藥企撤回 423 個(gè)藥品注冊(cè)申請(qǐng)。大批藥企因此死去。

       無(wú)實(shí)效卻想暢銷？先搞定醫(yī)保

       大部分輔助用藥并無(wú)實(shí)效，卻在醫(yī)院暢通無(wú)阻。其主要原因已是老生常談：中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的歷史性問(wèn)題，及醫(yī)生收入受限等原因，使得高回扣的輔助用藥極受歡迎。

       醫(yī)生不僅參與藥品上市前的臨床實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)，也是藥品進(jìn)醫(yī)院的把門(mén)人。藥企在向醫(yī)生推銷相關(guān)藥品時(shí)，會(huì)被明確告知，如果藥品沒(méi)有進(jìn)醫(yī)保，就不好賣。

       因此，搞定醫(yī)保，是藥企讓輔助用藥生財(cái)?shù)闹匾蝿?wù)。

       據(jù)《財(cái)經(jīng)》雜志報(bào)道，2010 年落馬的重慶市藥品招標(biāo)辦公室副主任鄧先碧，即栽倒在醫(yī)保藥品利益鏈上。

       此案牽涉重慶市人力資源和社會(huì)保障局四位官員，以及逾十名藥商，是 2007 年國(guó)內(nèi)實(shí)行藥品集中招標(biāo)以來(lái)，重慶市醫(yī)療領(lǐng)域一宗案件，被稱為「重慶醫(yī)保窩案」。

       進(jìn)入地方醫(yī)保目錄之后，藥品進(jìn)入醫(yī)院之路幾近暢通無(wú)阻。

       醫(yī)院大量使用這類輔助用藥，名正言順，還有高回扣。

       一位北方三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任談到輔助用藥管理時(shí)說(shuō)，這在中國(guó)是沒(méi)法禁止的，很難監(jiān)管。

       「如果你只能用一種藥，大家沒(méi)得選。只要有兩種藥，大家都會(huì)有選擇，比如 A 藥回扣多，醫(yī)藥代表極力推銷，這種藥就能進(jìn)到醫(yī)院去?！?/p>

       一位代理輔助用藥品類的醫(yī)藥代表向八點(diǎn)健聞?dòng)∽C了這一說(shuō)法，之所以代理輔助用藥，是因?yàn)檫M(jìn)價(jià)低，售價(jià)高，中間環(huán)節(jié)好操作。

       「輔助用藥之前在醫(yī)院銷售很好，像活血化瘀藥，包括口服和針劑，電解質(zhì)類的在醫(yī)院銷量都很大，一般的輔助用藥回扣都在 30% 之上?！顾f(shuō)道。

       以 2016 年在全國(guó)公立醫(yī)院的銷售額突破 60 億元的丹紅注射液為例，宣稱「活血化淤」的丹紅注射液，在二三線縣城的公立醫(yī)院用量極大——它給醫(yī)生的回扣高達(dá) 40%。

       上述醫(yī)藥代表說(shuō)道，推銷這類藥品進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題并非療效，而是「是否安全，副作用小」。

       一些醫(yī)生在給病人看病時(shí)，會(huì)開(kāi)一種治病的藥，配二到三種，甚至三種以上無(wú)效、高價(jià)的輔助用藥。

       在病人眼中，所有開(kāi)在處方上的藥，都是治病的藥，但在一些醫(yī)生的眼中，藥分成了兩類：治病的藥和賺錢的藥。

       如果按照治病救人的邏輯，大部分輔助用藥完全不符合這一邏輯，它們無(wú)效但高價(jià)，浪費(fèi)百姓和醫(yī)保的錢，但按照藥企賺錢的邏輯，卻變得無(wú)比合理。

       在一些醫(yī)藥代表的視角下，輔助用藥的重災(zāi)區(qū)，是醫(yī)院內(nèi)科。

       因?yàn)橥饪漆t(yī)生可以通過(guò)更多的方式增加收入，例如手術(shù)耗材等。加之外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)，團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)居多，不需要靠多賣藥增加收入。但內(nèi)科醫(yī)生，要想增加收入，只有多開(kāi)藥這一種途徑。

       而輔助用藥中賣的的品類是中藥注射液，中藥注射液制作工藝簡(jiǎn)單，成本低廉，回扣高，加上醫(yī)院每次開(kāi)注射液是針對(duì)住院病人，所開(kāi)的量大，很完美地符合「賺錢的藥品」的邏輯。

       2017 年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下達(dá)控制醫(yī)院藥占比的指令后，輔助用藥受到極大打擊。

       一位醫(yī)藥代表回憶，2017 年底北方某地級(jí)市的衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)被省衛(wèi)計(jì)委約談，領(lǐng)導(dǎo)連夜開(kāi)了一次全市院長(zhǎng)會(huì)，壓縮藥占比和耗占比。

       沒(méi)過(guò)幾天市人民醫(yī)院一次性剔除了 400 多個(gè)品種，包括燈盞花素注射液、腎康注射液和大批中藥注射液等輔助用藥，當(dāng)時(shí)大量醫(yī)藥代表?yè)p失慘重。

       輔助用藥整治難

       隨著醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)日益沉重，醫(yī)藥費(fèi)用居高不下，輔助用藥的整治已成為離弦之箭。但多位專家對(duì)建立輔助用藥目錄的策略持觀望態(tài)度。

       2016 年前后在內(nèi)蒙古、安徽等地（大概 4～5 個(gè)?。┬l(wèi)計(jì)委就發(fā)布過(guò)輔助用藥目錄，目錄數(shù)量數(shù)十個(gè)品種不等。但實(shí)施結(jié)果并不明顯。

       的確，藥物一旦被列入重點(diǎn)監(jiān)管目錄，銷量會(huì)立刻下滑甚至被踢出醫(yī)院。

       但與成千上萬(wàn)的藥品相比，被列入目錄的藥品畢竟是鳳毛麟角，醫(yī)生可以輕而易舉地替換藥物，藥企也能迅速找到新的對(duì)策。

       在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生收入沒(méi)有得到合理解決的情況下，這些行政措施，是按下葫蘆浮起瓢。

       一位擔(dān)任醫(yī)藥代表多年的人士回憶，近年來(lái)輔助用藥的使用在北京、上海和廣州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用的越來(lái)越少。但在不發(fā)達(dá)地區(qū)的二級(jí)醫(yī)院，一些「神藥」的使用居高不下。

       他認(rèn)為，這很可能與醫(yī)生的收入水平相關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)生收入增長(zhǎng)之后，加之規(guī)范用藥的行政措施雙管齊下，醫(yī)生會(huì)考慮濫開(kāi)藥物的得失和性價(jià)比。

       2012 年，福建三明市在詹積富主導(dǎo)的醫(yī)改中，曾制定了重點(diǎn)監(jiān)控的輔助用藥目錄。

       按照用藥金額排名，選出了包括神經(jīng)節(jié)、腦蛋白水解物等 129 個(gè)藥品品規(guī)，每個(gè)醫(yī)院每個(gè)月都要上報(bào)這 129 個(gè)藥品的用量，此外還要上報(bào)用藥金額前一百名的用量。

       如果醫(yī)生要使用目錄中的監(jiān)控藥品，需要向院長(zhǎng)提交審批單，詳細(xì)寫(xiě)出所需用藥的病人情況。

       該方案執(zhí)行的第一個(gè)月，當(dāng)月醫(yī)保的藥品費(fèi)用就節(jié)省了 1673 多萬(wàn)元，一年節(jié)省了約 2 個(gè)億。

       一年后，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金由 2011 年虧損 8000 多萬(wàn)元，扭轉(zhuǎn)為 2012 年當(dāng)期結(jié)余 2632 萬(wàn)元。

       三明醫(yī)改中對(duì)輔助用藥的整治，在很多專家學(xué)者眼中看來(lái)，難以復(fù)制。它不是簡(jiǎn)單地下達(dá)一個(gè)行政指令。

       當(dāng)時(shí)擔(dān)任三明市副市長(zhǎng)的詹積富強(qiáng)力整合行政資源，首先將原本分散于各個(gè)部門(mén)的、有關(guān)醫(yī)改的政府職能，都并入一個(gè)市級(jí)醫(yī)保管理中心。

       在執(zhí)行過(guò)程中，三明市監(jiān)察局成立督查小組，每個(gè)區(qū)縣都要查政策執(zhí)行情況，分管醫(yī)療衛(wèi)生的副縣長(zhǎng)都要參與，強(qiáng)調(diào)如果相關(guān)部門(mén)查出藥品中出現(xiàn)問(wèn)題，一律查處。

       重要的是，藥品整治和全體醫(yī)生績(jī)效掛鉤，「如果陽(yáng)光收入不增加，灰色收入必將難以根除?！箯乃幤分袛D出的回扣，會(huì)經(jīng)過(guò)考核，成為醫(yī)生的收入。

       據(jù)當(dāng)時(shí)參與三明醫(yī)改的人士介紹，如果一個(gè)醫(yī)院在輔助用藥使用上出現(xiàn)問(wèn)題，院長(zhǎng)要扣績(jī)效分，一個(gè)績(jī)效分相當(dāng)于整個(gè)醫(yī)院工資總額的百分之一，有的醫(yī)院一個(gè)績(jī)效分對(duì)應(yīng)約兩百萬(wàn)的工資額度。

       「這種措施，使得醫(yī)生們自己相互監(jiān)督，因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)生濫開(kāi)藥物，最后導(dǎo)致的懲罰是由大家分?jǐn)??！?/p>

       多位專家提出，輔助用藥的監(jiān)管與整治，是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的事情，很難通過(guò)某個(gè)表面及單一的方法起效。

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