剛剛發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）提出了對(duì)公立醫(yī)院4大部分14個(gè)方面55條的績效考核指標(biāo)，在明確“提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是三級(jí)公立醫(yī)院的核心任務(wù)”之后，對(duì)“一、醫(yī)療質(zhì)量（三）合理用藥”列出了六項(xiàng)用藥考核指標(biāo)代替原先的藥占比考核。
這樣的改變應(yīng)該說是科學(xué)合理的。
原先粗放、單一的藥占比考核，不僅不符合疾病治療的客觀規(guī)律，而且沒有實(shí)際效果。
有人總結(jié)，控制藥占比，不良后果多多：
一是侵犯了醫(yī)生處方權(quán)，影響醫(yī)生正常用藥；二是干預(yù)了醫(yī)院管理，憑空增添了不必要的管理工作量；三是違背了疾病治療的自然需要，造成該用的藥不用、不該用的藥亂用；四是最關(guān)鍵之處在于醫(yī)院醫(yī)生實(shí)際上具有太多規(guī)避控制藥占比的造假機(jī)會(huì)，最簡(jiǎn)單的一種就是多檢查，增加檢查費(fèi)用開支。
所以，大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)施了藥占比考核之后，雖然藥占比有了一二十個(gè)百分比的大幅度下降，醫(yī)保費(fèi)用開支卻不見減少甚至還有增加。
各地結(jié)合實(shí)際情況，已經(jīng)用各種不同的方式，在架空藥占比考核。
比如規(guī)定：國家基本藥物不納入公立醫(yī)院藥占比計(jì)算；國家談判藥品不納入藥占比計(jì)算；申報(bào)降價(jià)幅度大的抗癌藥物不納入藥占比計(jì)算；省級(jí)談判藥品參照國家談判藥品執(zhí)行不納入藥占比計(jì)算等措施。
這就把納入不納入藥占比計(jì)算當(dāng)做了一個(gè)推廣使用基本藥物和降低藥價(jià)的工具。醫(yī)藥兩界的反響都很大。
雖然控制醫(yī)院藥占比的初始政策目的十分明確：通過減少醫(yī)院的不合理用藥，遏制以藥養(yǎng)醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用。但從實(shí)施效果看，這一政策作用受到制約。
這次國辦〔2019〕4號(hào)文件在一、醫(yī)療質(zhì)量（三）合理用藥”列出的六項(xiàng)指標(biāo)是：1、點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例；2、抗菌藥物使用強(qiáng)度；3、門診患者基本藥物處方占比；4、住院患者基本藥物使用率；5、基本藥物采購品種數(shù)占比；6、國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例。
雖然這六項(xiàng)合理用藥考核指標(biāo)的實(shí)際實(shí)施效果如何尚不知道，抗菌藥物使用強(qiáng)度以多大為宜也不好確定，但是，這些指標(biāo)大力推進(jìn)使用基本藥物和國家集中采購中標(biāo)藥品的導(dǎo)向，卻是十分明確的，而這兩類藥，應(yīng)當(dāng)說是相對(duì)低價(jià)、有效、副作用小，所以，方向正確。
特別是組織專家，對(duì)一張一張?zhí)幏竭M(jìn)行不知名的盲點(diǎn)，也即背靠背點(diǎn)評(píng)，肯定會(huì)對(duì)現(xiàn)在的過度用藥進(jìn)行有效的遏制。
現(xiàn)在醫(yī)院有三大不當(dāng)逐利：過度檢查、過度用藥、過度治療。其中過度用藥包括：品種過度：用了不必要的多種藥，包括所謂輔助用藥；數(shù)量過度：用了不必要的多量；時(shí)間過度：可以結(jié)束療程了，還在繼續(xù)用藥；金額過度：在有療效的范圍內(nèi)，選藥寧選貴的，不選對(duì)的。有效的處方點(diǎn)評(píng)，有望大幅度改變這四種過度用藥。
遏制不合理用藥，對(duì)醫(yī)療過程中的藥品消費(fèi)，不能不說是一個(gè)利空。但這對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的長期發(fā)展，卻是一個(gè)重大利好。因?yàn)樵谶^度用藥即不合理用藥狀況下的藥品消費(fèi)增長，是以藥品的畸形需求為前提的，是以回扣賄賂開道為前提的，是以醫(yī)藥費(fèi)用的浪費(fèi)為前提的，也是以犧牲病人的健康或者治療機(jī)會(huì)為前提的。這不利于醫(yī)藥企業(yè)的社會(huì)形象樹立和長遠(yuǎn)發(fā)展。
即使不考慮藥品使用的社會(huì)責(zé)任，僅僅從醫(yī)藥企業(yè)自身的發(fā)展看，也是不可持續(xù)的。醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量為目標(biāo)，花大力氣抓合理用藥，正是給醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展指出了一個(gè)正確的方向。包括前述醫(yī)院考核的一句話用于醫(yī)藥企業(yè)：“提供有療效的藥品是醫(yī)藥企業(yè)的核心任務(wù)”。
期望在醫(yī)院績效考核撥亂反正之后，醫(yī)藥企業(yè)能夠改變自己的經(jīng)營戰(zhàn)略，放棄害人害己的帶金銷售，努力開發(fā)新的原研藥品，努力增產(chǎn)市場(chǎng)適銷的在產(chǎn)藥品，配合醫(yī)院的績效考核，創(chuàng)造自己新的輝煌。
二十多年前，國家剛開始醫(yī)改的時(shí)候，曾提過一個(gè)十分精辟的口號(hào)：看好病、不浪費(fèi)。
看好病是醫(yī)改的目標(biāo)，不浪費(fèi)是應(yīng)當(dāng)把握的代價(jià)，而浪費(fèi)則應(yīng)當(dāng)是需要通過改革極力反對(duì)和避免的。哲人有云：“所得少于所可得，所費(fèi)多于所當(dāng)費(fèi)，都是浪費(fèi)。
”在醫(yī)院改變?nèi)蟛划?dāng)逐利時(shí)，必然堅(jiān)決唾棄三個(gè)過度。三個(gè)過度是寄生在醫(yī)院醫(yī)療功能之上的三個(gè)癌癥，它們過猶不及、物極必反，生生把醫(yī)院救死扶傷的神圣職能，癌變成了病人深惡痛絕的惡性腫瘤！說其是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系對(duì)立、惡化、緊張的始作俑者，當(dāng)不為過。
醫(yī)院的主要功能是組織醫(yī)生治病。醫(yī)生的主要技能是治病。從合理用藥的角度看醫(yī)院醫(yī)生，有兩個(gè)截然相反的管理措施，其實(shí)質(zhì)卻是一樣的：那就是表面上為了少用藥的藥占比控制，和直接為了多用藥的處方回扣，兩者的實(shí)質(zhì)都是過分重視處方用藥的經(jīng)濟(jì)銷售作用，而漠視處方用藥的疾病治療作用。這是典型的本末倒置。
本來，用藥應(yīng)當(dāng)是為疾病治療之所需，經(jīng)濟(jì)銷售則是實(shí)現(xiàn)疾病治療的手段，如果倒因?yàn)楣?、倒本為末、倒手段為目的，必然帶來?jīng)濟(jì)方面的腐敗和治病方面的失能。或許有人問：取消了藥占比，醫(yī)保如何控制藥費(fèi)？很簡(jiǎn)單，不要控制檢查費(fèi)，不要控制藥費(fèi)，不要控制治療費(fèi)，只需控制醫(yī)療總費(fèi)用，即可！
國務(wù)院的公立醫(yī)院績效考核，使用了若干合理用藥的相關(guān)指標(biāo)代替粗放、單一使用藥占比進(jìn)行考核，是一個(gè)極大的進(jìn)步。期待實(shí)際效果的出現(xiàn)。
筆者曾在討論輔助用藥管理時(shí)建議把“做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作”的要求，改成“做好藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作”，也即做好所有藥物的臨床應(yīng)用管理。
只有這樣，才能完整、準(zhǔn)確、有效地達(dá)到“提高臨床合理用藥水平的目的。”國辦〔2019〕4號(hào)文件的“一、醫(yī)療質(zhì)量（三）合理用藥”正在往這個(gè)正確的方向調(diào)整。
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