2018年對(duì)醫(yī)藥企業(yè)而言可謂相當(dāng)痛苦，招標(biāo)降價(jià)、兩票制、營(yíng)改增、一致性評(píng)價(jià)、“4+7”帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“4+7”）……刀刀見(jiàn)血。特別是“4+7”，隨著國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)）正式下發(fā)，標(biāo)志著“4+7”正式落地。

       帶量采購(gòu)可以理解為以國(guó)家為單位進(jìn)行藥品的集中采購(gòu)，目的是為了“以量換價(jià)”，即以試點(diǎn)地區(qū)（北京、天津、上海、重慶和沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安11個(gè)城市）所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度用藥總量的60%-70%，交換通過(guò)一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品以及原研產(chǎn)品的報(bào)價(jià)。

       “4+7”是國(guó)家醫(yī)改中的重要一環(huán)。國(guó)家醫(yī)改的目的是：降低醫(yī)療開(kāi)支，緩解醫(yī)保壓力，解決老百姓看病難、看病貴的難題，促進(jìn)醫(yī)療體制改革。“4+7”還有促進(jìn)仿制藥替代原研、提高藥品質(zhì)量；促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)，做到與國(guó)際接軌；迫使行業(yè)整合、迫使藥企創(chuàng)新、迫使藥企出海等目的和意義。它對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)會(huì)有哪些影響呢？

       對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)的影響

       “4+7”，并非要將藥企逼上絕路，而是盡量擠壓流通過(guò)程中的成本損耗，讓仿制藥利潤(rùn)回歸生產(chǎn)環(huán)節(jié)。

       打個(gè)比方，原來(lái)售價(jià)300多元的藥，4+7帶量采購(gòu)后，降到16元，如此大的降幅，企業(yè)為什么愿意降？

       仿制藥研發(fā)投入較低，成本也只有幾塊錢(qián)，甚至1~2元，16元還有賺頭的；

       原來(lái)是16元給到代理商，現(xiàn)在還是16元給到國(guó)家，藥企并沒(méi)有虧；

       不但不虧本，而且還有國(guó)家給的“量”的保證，以前需要醫(yī)藥代表推銷(xiāo)，現(xiàn)在國(guó)家成了“免費(fèi)的醫(yī)藥代表”，制藥企業(yè)何樂(lè)而不為呢？

       制藥企業(yè)裁掉醫(yī)藥代表不但沒(méi)有損失，還能省下一大筆錢(qián)用作生產(chǎn)研發(fā)。這樣，損失的當(dāng)屬醫(yī)藥流通企業(yè)了。目前醫(yī)藥流通企業(yè)主要有五大類型：

       代理招商型：代理藥企的產(chǎn)品為主

       區(qū)域配送商：區(qū)域內(nèi)招標(biāo)、基藥等政府、醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體指定配送商業(yè)

       流通調(diào)撥商：以大流通普藥品種為主

       經(jīng)銷(xiāo)商：主要是為制藥企業(yè)解決物流、資金和招標(biāo)等問(wèn)題

       過(guò)票掛靠商：解決藥企過(guò)票等問(wèn)題

       為什么他們的影響？原來(lái)300多元時(shí)他們才能賺到錢(qián)，現(xiàn)在降到16元，一分錢(qián)利潤(rùn)都沒(méi)有，而且過(guò)票掛靠等還涉嫌犯罪，除了轉(zhuǎn)型沒(méi)有別的出路。

       對(duì)跨國(guó)藥企的影響

       “4+7”的目的就是用低價(jià)高質(zhì)量的仿制藥替代進(jìn)口原研藥。很顯然對(duì)進(jìn)口原研藥廠商會(huì)有很大的沖擊，原研藥的價(jià)格體系肯定會(huì)全面下滑。就算是中標(biāo)企業(yè)，其中標(biāo)價(jià)格平均下降52%，部分藥品價(jià)格下降高達(dá)96%。

       沒(méi)有利潤(rùn)空間了，怎么辦？為了生存只能裁員。實(shí)際上，“4+7”后，大型外企包括阿斯利康、優(yōu)時(shí)比等紛紛宣布大面積裁員。阿斯利康（阿斯利康和施貴寶是僅有的“4+7”藥品帶量采購(gòu)中標(biāo)外企）宣布裁員足以說(shuō)明問(wèn)題。阿斯利康瑞舒伐他汀的國(guó)產(chǎn)仿制品出來(lái)了，帶量采購(gòu)價(jià)格非常低，無(wú)利潤(rùn)可賺根本養(yǎng)不起員工，團(tuán)隊(duì)（主要是醫(yī)藥代表）可能面臨解散。優(yōu)時(shí)比宣布得更直接——撤銷(xiāo)醫(yī)藥代表崗位。

       原研藥日子更不好過(guò)，當(dāng)仿制藥都降價(jià)時(shí)，在零售市場(chǎng)，仿制藥療效基本和原研藥一致了，你再不降價(jià)，消費(fèi)者將會(huì)優(yōu)先選購(gòu)仿制藥。因此，外企原研藥降價(jià)也是必然。

       還有政策的要求，“4+7”帶量采購(gòu)相關(guān)文件規(guī)定：即使原研藥，也要根據(jù)價(jià)差實(shí)現(xiàn)梯度降價(jià)后方可繼續(xù)采購(gòu)使用。

       影響的當(dāng)屬專利過(guò)期的原研藥的銷(xiāo)售隊(duì)伍。專利過(guò)期，在通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥面前，根本沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，消費(fèi)者在零售終端將不再會(huì)接受外企的高價(jià)產(chǎn)品，這類產(chǎn)品價(jià)格必然大幅跳水，利潤(rùn)空間也會(huì)被限度壓縮。

       對(duì)國(guó)內(nèi)未中標(biāo)企業(yè)的影響

       “4+7”還有一個(gè)目的就是淘汰國(guó)產(chǎn)質(zhì)量差的藥——即沒(méi)有通過(guò)一次性評(píng)價(jià)的藥。雖然“4+7”表面上是把銷(xiāo)量的70%給入圍的產(chǎn)品，剩下的30%留給沒(méi)有入圍的企業(yè)，但“4+7”真正執(zhí)行后，那些未中標(biāo)企業(yè)及產(chǎn)品不僅沒(méi)有可能去競(jìng)爭(zhēng)那剩余的30%份額，反而會(huì)被迫從醫(yī)院撤出，這樣也就沒(méi)有醫(yī)藥代表的后續(xù)工作了，銷(xiāo)售陷入歸零狀態(tài)。

       即使不撤出醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)越來(lái)越不愿意開(kāi)具這類產(chǎn)品。日后國(guó)家政策會(huì)逐漸傾斜，讓它們逐漸退出市場(chǎng)。

       很明顯，國(guó)家就是要通過(guò)各種手段“淘汰”你。因此，這些企業(yè)除了加大研發(fā)力度，提高藥品質(zhì)量（通過(guò)一次性評(píng)價(jià)），沒(méi)有其他出路。

       對(duì)中標(biāo)企業(yè)的影響

       本次中標(biāo)的企業(yè)，2019年凈利潤(rùn)會(huì)增厚，不僅市場(chǎng)份額提升，同時(shí)每支藥品銷(xiāo)售的利潤(rùn)貢獻(xiàn)也將提升。對(duì)于單個(gè)公司，若在帶量采購(gòu)中爭(zhēng)取到較大幅度的銷(xiāo)量提升，抵消降價(jià)的影響，則對(duì)公司鞏固行業(yè)市場(chǎng)地位具有重要意義。

       不利的地方是：日后這類藥企的生存策略將會(huì)發(fā)生根本性變化。以前靠利潤(rùn)空間存活的日子一去不復(fù)返，未來(lái)將不得不實(shí)現(xiàn)“薄利多銷(xiāo)制”。隨著帶量采購(gòu)的推廣，國(guó)內(nèi)仿制藥會(huì)趨向集約化生產(chǎn)，大型仿制藥企業(yè)依靠低成本、多品種存活下來(lái)。所以這類藥企必須把好不容易節(jié)省下的錢(qián)（銷(xiāo)量隊(duì)伍的經(jīng)營(yíng)管理成本）全部投入到研發(fā)和生產(chǎn)中，讓更多的產(chǎn)品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)。

       對(duì)醫(yī)藥代表的影響

       對(duì)于國(guó)內(nèi)中標(biāo)的生產(chǎn)型企業(yè)，有國(guó)家保證銷(xiāo)量也不用銷(xiāo)售隊(duì)伍了，何況這么低的利潤(rùn)，也根本養(yǎng)不起醫(yī)藥代表。這對(duì)相關(guān)醫(yī)藥代表而言已經(jīng)沒(méi)有存在的意義了。

       隨著醫(yī)院臨床回扣現(xiàn)象被不斷曝光，醫(yī)院不得不采取更多的手段和措施限制醫(yī)藥代表的銷(xiāo)售行為。醫(yī)生不敢見(jiàn)醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表在醫(yī)院見(jiàn)不到醫(yī)生，產(chǎn)品銷(xiāo)售行為受到嚴(yán)重影響。數(shù)百萬(wàn)醫(yī)藥代表的大規(guī)模離職是不得不面對(duì)的問(wèn)題了。

       對(duì)終端藥店的影響

       對(duì)連鎖藥店而言，原來(lái)構(gòu)建的高毛產(chǎn)品體系將會(huì)被摧毀。這是不利的地方。

       但“ 4+7” 后大量藥企開(kāi)始尋找除了公立醫(yī)院之外的銷(xiāo)售渠道，將賦予零售藥店更多的機(jī)會(huì)。

       長(zhǎng)期來(lái)看，帶量采購(gòu)品種會(huì)逐漸擴(kuò)展，涉及品種越來(lái)越多。藥店進(jìn)貨渠道將得到拓寬，且銷(xiāo)售的品種也將更加多元。

       為了產(chǎn)品在藥店的銷(xiāo)售，藥企也將積極對(duì)接藥房處方外流的建設(shè)，預(yù)計(jì)將加速處方外流，長(zhǎng)期利好藥店發(fā)展。未來(lái)，院外銷(xiāo)售模式可能會(huì)得到飛速發(fā)展，DTP藥房等可能會(huì)日益成為主流。

       對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

       “4+7”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是等級(jí)醫(yī)院而言，其利潤(rùn)將會(huì)大幅縮水。因?yàn)橛袊?guó)家的政策，他們不得不采購(gòu)，而且是低價(jià)采購(gòu)，以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代將很難出現(xiàn)。于是，大批醫(yī)院開(kāi)始出狠招，有的甚至把除中標(biāo)之外的所有產(chǎn)品全部停掉，不管外企還是國(guó)企，要么你不開(kāi)藥，要開(kāi)只能開(kāi)這類產(chǎn)品，必須要完成任務(wù)！

       盡管?chē)?guó)家的目的是為了降藥價(jià)提升診療費(fèi)，并非針對(duì)醫(yī)院，但是在診療費(fèi)沒(méi)有提升之前，醫(yī)院會(huì)遭遇較大的陣痛。

       小 結(jié)

       此次，“4+7”只是針對(duì)11個(gè)試點(diǎn)城市，在全國(guó)大面積鋪開(kāi)是遲早的事情，以上分析的“利”將會(huì)更加有利，“弊”將會(huì)更加不利，甚至退出市場(chǎng)。未來(lái)將有更多高質(zhì)量的仿制藥中標(biāo)，它們會(huì)逐漸占據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)主導(dǎo)地位。而對(duì)老百姓而言，將會(huì)有更多療效好、質(zhì)量高、價(jià)格便宜的藥品出現(xiàn)。

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