在前期個別城市試點基礎上，2018年12月7日國家組織的，以北京、天津、上海、重慶4個直轄市以及沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個副省級城市（“4+7”）作為集群試點城市，選取31個通用名藥品進行“帶量集中采購”的工作順利啟動，最終，有25個藥品集采中選，采購成功率81%。其中，通過一致性評價的仿制藥22個，占比88%；原研藥3個，占比12%，仿制藥替代效應顯現(xiàn)。與試點城市2017年同種藥品采購價相比，此次集采中選價平均降低52%，降幅96%，降價效果顯著。

       這次藥品“4+7帶量集采”試點，盡管所涉及的藥品在全國藥品總量中的比重非常低，也盡管政策落地伊始，社會仍有爭議，資本市場有所反應……但試點效果明顯，信號強烈，頗具示范和推廣意義，其意義絕不僅僅是降低藥價，更重要的是還可能成為整個醫(yī)療體制深化改革的重要推力。

       剖析整個藥品產(chǎn)銷流通鏈條上的各利益方，不難看出，藥品采購實際上是整個藥品流通中至關重要的環(huán)節(jié)，深化藥品采購改革應該成為推動整個醫(yī)療體制深化改革的切入口。

       藥品產(chǎn)供銷鏈條上的思考

       基于藥品產(chǎn)銷流通鏈條的觀察，會發(fā)現(xiàn)患者是這根鏈條上的成本最終承擔者，但卻基本上沒有多少選擇權(quán)、決定權(quán)，成為整個鏈條上最突出的弱勢群體。接踵而至的思考是：怎樣才能合理統(tǒng)籌藥品生產(chǎn)和流通的全領域，有效保護消費者的合法利益？

       近年來，針對藥價快速上漲、藥品價格虛高等引發(fā)全社會關注的焦點問題，中央和各地政府相關部門積極推進藥品集中采購工作，做了很多嘗試，對抑制藥價過快上漲發(fā)揮了一定作用。但由于種種原因，藥品生產(chǎn)供應方、倉儲運輸渠道方、醫(yī)療機構(gòu)采購方，患者使用消費方、醫(yī)保費用支付方、醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管方等等的相互關系難以理順，各地政策難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一，地方保護和市場分隔難以消除，總體上效果不盡人意，問題依然非常突出。

       實際上，藥品不是普通的日用品、消費品，而是與疾病緊密相連的，一般人對藥品的認知、用量和價格等的把握遠遠不夠，用什么藥、用多少藥、如何用藥等，主要是由醫(yī)生決定的，患者的選擇權(quán)非常弱，但卻要承擔藥品的最終購買成本，醫(yī)保費用支付方也基本上只能按患者支付金額的既定比例予以支付，處于相當被動的地位。

       在這種情況下，如果將醫(yī)生、醫(yī)院的收益跟藥品掛鉤，就非常容易產(chǎn)生一系列問題，包括推動醫(yī)生多開藥品，多開關系戶的藥品，多開高價的進口藥，推動藥品價格走高，不僅增加患者用藥成本，而且可能增加用藥風險，引發(fā)其他健康問題，并將誘導醫(yī)療機構(gòu)把大量精力放在藥品和醫(yī)療器材經(jīng)營上，而不是放在疾病診斷和治療乃至健康管理上。同時，還將嚴重抑制同質(zhì)低價本國藥品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展，推動藥企把大量精力和資源用于產(chǎn)品外包裝上，而不是用于質(zhì)量改進上；用于產(chǎn)品推銷乃至賄買，而不是產(chǎn)品研發(fā)上；與最終消費者隔離，大量資金被下游醫(yī)療機構(gòu)拖欠占壓，增加生產(chǎn)經(jīng)營的壓力和困難等等。這不僅會加重全社會看病難、看病貴的難題，并令醫(yī)保資金難以承受，影響脫貧攻堅戰(zhàn)的完成，而且會有損醫(yī)生的職業(yè)道德，破壞醫(yī)療體系合理的運行機制，滋生不公與腐敗問題，影響社會穩(wěn)定，成為事關全民健康和全面小康建設的突出問題，必須高度重視、有效解決。

       其中，藥品采購是最為關鍵的環(huán)節(jié)。

       在藥品產(chǎn)供銷整個鏈條上，患者才是真正的終端用戶與成本承擔者，但單個患者在整個鏈條上的制衡能力極其薄弱，如果沒有真正代表患者的強有力的政府和社會力量參與，完全交給市場自由競爭，必然會導致市場扭曲，滋生嚴重問題。但藥品產(chǎn)供銷畢竟是一種經(jīng)濟行為，完全排除市場機制的基礎作用，實施政府高度的行政管理、統(tǒng)購包銷，也是不現(xiàn)實的，同樣會產(chǎn)生機制扭曲，產(chǎn)生嚴重問題，這已被醫(yī)療改革前的實踐所證實。

       因此，必須統(tǒng)籌藥品生產(chǎn)和流通的全領域，更好地發(fā)揮市場在資源配置和運行中的基礎作用，同時又要發(fā)揮好政府的引導和監(jiān)督管理作用，堅持“市場主導、政府引導、強化制約、公開透明”。

       重點是探索改進和完善藥品集中采購方案，形成以市場為主導的藥價達成與調(diào)節(jié)機制，建立科學的藥品流通秩序，堅持市場公平競爭，確保藥品質(zhì)量與供應。與此相配套，理順醫(yī)保管理與醫(yī)療監(jiān)管部門的職責關系，消除不合理的中間環(huán)節(jié)與成本費用，切斷醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)與藥品之間的利益鏈條，推動醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)真正站在患者角度，出于治病救人的需要合理選用藥品和數(shù)量，降低群眾用藥成本，提高群眾用藥安全，推動醫(yī)療保障減負增效，促進藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)聚焦主業(yè)、轉(zhuǎn)型升級、健康發(fā)展，進而推動整個醫(yī)療體制深化改革，推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)良好發(fā)展。

       改革的新“切入口”

       12月13日召開的中央政治局分析研究明年經(jīng)濟工作會議，特別強調(diào)要“提高人民群眾的獲得感、幸福感、安全感”，特別強調(diào)要“促進形成強大國內(nèi)市場”，特別強調(diào)要“創(chuàng)造性貫徹黨中央方針政策和工作部署”，提出“明年要繼續(xù)打好三大攻堅戰(zhàn)，按照已確定的工作方案，針對突出問題，打好重點戰(zhàn)役”，“要保持戰(zhàn)略定力，注重穩(wěn)扎穩(wěn)打，加強協(xié)調(diào)配合，聚焦主要矛盾，把握好節(jié)奏和力度，努力實現(xiàn)政策組合和整體效果”，要“加強保障和改善民生，著力解決好人民群眾反映強烈的突出問題”。這為明年經(jīng)濟工作確定了大方向、大原則。其中，深化藥品流通體制乃至整個醫(yī)療體制改革，促進醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，完全符合相關要求，理應成為當前改革發(fā)展穩(wěn)定的一個重要落腳點和切入點。

       實際上，20年前，1997年東南亞金融危機爆發(fā)，1998年中國南方又遭遇重大洪災，給中國經(jīng)濟帶來極大挑戰(zhàn)，為此，在圍繞尋求新的增長點廣泛討論研究后，1999年國家開始全面深化住房體制、教育體制、醫(yī)療體制改革（“三大改革”），從原來“住房是分配的，教育是義務的，醫(yī)療是公費的”，主要偏重于公益，缺少經(jīng)濟回報，難以有效發(fā)展，轉(zhuǎn)而推動其作為產(chǎn)業(yè)進行開發(fā)，吸引社會資金，包括海外資金大量投入，推動國家“資源變收入，收入變投資、投資加杠桿”，帶動經(jīng)濟止跌回升，呈現(xiàn)出明顯加快發(fā)展的態(tài)勢，為中國加入WTO奠定重要基礎。

       于2001年12月加入WTO的中國，吸引國際資本和產(chǎn)能大量流入，國家外匯儲備快速攀升，中國很快成為新的世界制造業(yè)基地，也帶動全球經(jīng)濟開啟新的一輪增長周期。當然，這也推動全球性產(chǎn)能過剩和流動性過剩更加嚴重，世界經(jīng)濟格局發(fā)生深刻變化。2007年美國爆發(fā)次貸危機，進一步引發(fā)次年的全球金融危機。危機爆發(fā)后，20國集團很快采取力度空前的聯(lián)合救市運動，中國更是迅速調(diào)整宏觀政策，推出大規(guī)模經(jīng)濟刺激計劃，在主要經(jīng)濟體中率先止跌回升，吸引更多國際資本和產(chǎn)能流入，一舉超過日本成為世界第二大經(jīng)濟體，綜合國力和國際影響力迅猛提升。這一過程中，三大改革催生的三大產(chǎn)業(yè)，包括醫(yī)療體制改革和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，發(fā)揮了至關重要的作用。

       但是，在全球產(chǎn)能過剩、有效需求不足之矛盾日趨嚴重的情況下，中國出口面臨越來越大的制約，中國大量依靠資源消耗和環(huán)境破壞推動經(jīng)濟發(fā)展的模式面臨越來越大的瓶頸束縛，“三大改革”催生的三大產(chǎn)業(yè)發(fā)展也積累了非常深刻的社會矛盾和金融風險，亟需推進各自的重新改革，促進其健康發(fā)展。因此，中國經(jīng)濟增長從2011年四季度開始，下行壓力不斷加大，難以維持兩位數(shù)高速增長。2014年中央明確提出，中國經(jīng)濟已經(jīng)進入新常態(tài)，不必追求兩位數(shù)增長，要從高速度增長轉(zhuǎn)向高質(zhì)量增長，推動發(fā)展方式轉(zhuǎn)變、增長動能轉(zhuǎn)換、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整。2015年底中央經(jīng)濟工作會議進一步強調(diào)推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。中國經(jīng)濟增長逐步進入換擋轉(zhuǎn)型深刻調(diào)整的關鍵時期，沒有深刻的變革和廣泛的開放，中國有可能陷入中等收入陷阱難以自拔。

       到2017年底黨的十九大召開，中國經(jīng)濟增長下行已經(jīng)持續(xù)6年，國際國內(nèi)局勢發(fā)生深刻變化，各種矛盾和深層次問題開始集中暴露，亟需明確新的發(fā)展方向、目標、方略，從而凝聚人心、堅定信心，攻堅克難，實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢。正因如此，十九大確定的新時代、新思想、新方略至關重要，中國在開啟改革開放40年之后，又將推動新的一輪更加深刻更為廣泛的改革開放。

       但是，改革意味著秩序的重新調(diào)整和利益的重新分配，非常復雜和艱難，充滿風險和挑戰(zhàn)，重大改革必須把握好方向和節(jié)奏，聚焦突出問題和主要矛盾，找準落腳點和切入點。

       當前，房地產(chǎn)、教育、醫(yī)療依然是事關經(jīng)濟社會發(fā)展穩(wěn)定的重要領域，也是矛盾集中和亟需改革的重點領域。相對而言，房地產(chǎn)和教育的改革更加復雜和難以把握，而醫(yī)療領域，特別是其中的藥品和器材，實際上屬于工業(yè)產(chǎn)品，其生產(chǎn)流通領域改革是相對容易的。因此，理應將醫(yī)療體制改革作為當前全面深化改革的重點，把藥品流通體制改革作為整個醫(yī)療體制改革的重心，把“帶量集采”作為藥品流通體制改革的切入點，積極加以推進。

       現(xiàn)在，藥品“4+7帶量集采”試點已經(jīng)取得明顯成效，以此為切入口全面推廣，或?qū)俞t(yī)療領域一系列深刻變革，應該認真總結(jié)，進一步完善，加快推廣，盡快在全國范圍全面實施。政府可提出明年全面實施后全國范圍內(nèi)平均降低藥價的明確目標，作為明年十大惠民工程之一積極加以實施。

       在此基礎上，要配套完善基本藥物制度，建立嚴密的運行和監(jiān)督機制，盡快切斷醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)與藥品及醫(yī)療器械的利益聯(lián)系；深化醫(yī)療行業(yè)薪酬制度改革，提升醫(yī)務人員合理收入水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞動價值；深化醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)保資金監(jiān)督，提高醫(yī)保精準管理水平；突出以人為本，注重全方位、全周期健康管理，推進分級診療和處方外流制度建設，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；開放藥品、醫(yī)療和健康管理市場，鼓勵和保護民營企業(yè)參與，更多地依靠市場競爭機制改進供給和服務水平等，推動整個醫(yī)療體制深化改革和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

       可見，全面深化藥品采購改革，意義重大，不妨將深化藥品流通體制改革作為當前事關民生福祉、凝聚社會人心、全面深化改革的一項重點工作加快推進，全力攻克這場利國利民的重點戰(zhàn)役。