中國商保正在夾縫生存：在上游，由于商業(yè)保險(xiǎn)量不夠大，尤其是單個(gè)保險(xiǎn)公司跟藥企談判時(shí)，議價(jià)能力相對(duì)較低；在下游，由于缺乏診療路徑，商保對(duì)下游醫(yī)院的控制力也比較弱。

       “營利性的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮的保障作用還比較小。”近日，在北京舉行的一場醫(yī)保相關(guān)論壇上，一位接近國家醫(yī)保局決策層的人士，在談到國家醫(yī)保局對(duì)商保規(guī)劃時(shí)做出上述表述。

       上述人士認(rèn)為，目前商業(yè)保險(xiǎn)所關(guān)注的領(lǐng)域與政府關(guān)切的熱點(diǎn)還不完全相符。他表示，政府所關(guān)注的“看病貴”更多是低收入人群的問題，而許多低收入人群往往沒有余錢，用于購買營利性的商業(yè)保險(xiǎn)。

       他同時(shí)表示，國家醫(yī)保局正在研究的中國特色醫(yī)療保障體系，將考慮商保、醫(yī)療救助在內(nèi)的多層次健康保障措施的價(jià)值。

       “商保2017年賠付支出1295億元，與居民近1.5萬億元個(gè)人衛(wèi)生支出相比，發(fā)揮的作用非常小。”中國發(fā)展研究基金會(huì)副秘書長、國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員方晉在12月1日—2日由艾社康舉辦的第二屆國際健康金融高峰論壇上表示。

       在論壇的兩天時(shí)間中，來自不同界別的眾多專家學(xué)者、企業(yè)高管就商保的困境與發(fā)展展開了一系列討論。

       專家：取消醫(yī)保特惠待遇可催生健康險(xiǎn)需求

       2017年我國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)5.16萬億元，其中政府支出為1.55萬億元，占比達(dá)30.1%，個(gè)人衛(wèi)生支出1.49億元，占比達(dá)到28.8%。據(jù)方晉介紹，商保2017年賠付支出為1295億元，與居民近1.5萬億元個(gè)人衛(wèi)生支出相比，這仍然是一個(gè)較小的數(shù)字。

       醫(yī)保作為買家，一直被稱為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的“單一買單方”。而商保的補(bǔ)充作用，也被給予厚望。

       “世界各國國情不同，醫(yī)療保障體系也不同，但總體有幾個(gè)特征。”方晉說道，他認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)在不同醫(yī)療保障體系的國家都扮演著非常重要的角色。他總結(jié)道，從不同國家的模式發(fā)展能看出一個(gè)過程，醫(yī)療保障體系先從醫(yī)療救助為主，轉(zhuǎn)向主體醫(yī)療保障制度的確立，再表現(xiàn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)的不斷深入發(fā)展。

       而在我國，除了上述人士所表示的商保與政府關(guān)切領(lǐng)域有偏差以外，商保仍然面臨著諸多挑戰(zhàn)。

       中國社科院公共政策研究中心副主任王震表示，我國參保人員可分為三個(gè)層次，第一層次為公務(wù)員、事業(yè)單位人員，這其中部分人員享受公費(fèi)醫(yī)療。與此同時(shí)，第一層次人員還享有政府提供的公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)保。第二層次為職工醫(yī)保參保人員，這部分人員繳費(fèi)率和保障水平都相對(duì)較好。

       王震認(rèn)為，公務(wù)員、事業(yè)單位人員、職工醫(yī)保參保人員對(duì)商保的需求小，而人數(shù)接近10億的居民醫(yī)保參保人員，貼現(xiàn)率仍然較高，不符合商保特征。在一定程度上，制度設(shè)計(jì)造成了商?？臻g狹小。

       王震表示，下一步需要觀察政府是否將取消第一、第二層次遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出居民醫(yī)保的特惠待遇，轉(zhuǎn)而補(bǔ)貼底層人員。他提到養(yǎng)老金融領(lǐng)域可供借鑒的先例：養(yǎng)老金改革之后，貼現(xiàn)率下行，不少參保人尋求商業(yè)保險(xiǎn)的保障。

       夾縫生存：數(shù)據(jù)打不通，議價(jià)能力低

       泰康健投投資中心投研負(fù)責(zé)人劉紅哿提到商保的另一個(gè)痛點(diǎn)，是“控費(fèi)難”。醫(yī)?？赏ㄟ^歷史數(shù)據(jù)測算、行政力量等多種方式控制醫(yī)保基金的安全。我國的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)相關(guān)工程已經(jīng)開建，而醫(yī)保的大數(shù)據(jù)整合工作也于今年醫(yī)保局成立后開啟。然而，在相關(guān)工程建設(shè)、法律問題得以明晰前，商保仍難以取得醫(yī)保數(shù)據(jù)。

       方晉表示，基本醫(yī)?？傮w上封閉運(yùn)行，基本醫(yī)保和商保信息平臺(tái)很難實(shí)現(xiàn)信息共享。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)則基于信息安全的考慮，拒絕開放基本醫(yī)保信息系統(tǒng)接口，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)難以獲得完整的參保患者醫(yī)療信息，進(jìn)而難以參與醫(yī)療管理全流程，也沒有辦法有效管控醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用。

       劉紅哿表示，面對(duì)數(shù)據(jù)難獲取問題，商保開始嘗試發(fā)展單病種產(chǎn)品?；颊哔徺I單病種商保，而商保通過與藥企談判降低藥價(jià)。

       她以肝病產(chǎn)品為例，認(rèn)為保險(xiǎn)公司可以將肝病醫(yī)生集團(tuán)、肝病藥物打包成一個(gè)產(chǎn)品，通過肝病醫(yī)生做干預(yù)，給病人提供抗病毒治療，減緩或者降低從一般性的肝炎發(fā)展到肝癌的進(jìn)程，從而在產(chǎn)品中逐漸實(shí)現(xiàn)閉環(huán)的商業(yè)模式。

       但對(duì)于與藥企的合作，青島市社會(huì)保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長劉軍帥表示：“數(shù)據(jù)和成本是商保與藥企合作面臨的問題”。

       數(shù)據(jù)一直以來都是商保面臨的棘手問題，其對(duì)于商保設(shè)計(jì)產(chǎn)品、商?？刭M(fèi)都具有不言而喻的作用。

       而另一方面，單病種控費(fèi)產(chǎn)品與藥企合作之后的營銷成本也是保險(xiǎn)公司需要解決的一個(gè)問題。劉軍帥表示，在單病種的健康險(xiǎn)中，客戶群體的定位以及銷售明顯更加困難，他認(rèn)為，健康險(xiǎn)類產(chǎn)品如果放在社保平臺(tái)上銷售，則能省去極大的營銷成本。

       “商保處于比較弱勢(shì)的地位。”波士頓咨詢?nèi)蚝匣锶思娑驴偨?jīng)理夏小燕也說道。

       在上游，由于商業(yè)保險(xiǎn)量不夠大，尤其是單個(gè)保險(xiǎn)公司跟藥企談判時(shí)，議價(jià)能力相對(duì)較低；在下游，由于缺乏診療路徑，商保對(duì)下游醫(yī)院的控制力也比較弱。

       出路：自建醫(yī)院？基層單病種管理？

       在面對(duì)沒有數(shù)據(jù)、基本醫(yī)保壓縮空間的情況下，各家險(xiǎn)企也都在尋找創(chuàng)新的空間，凱撒模式、PBM、結(jié)合早篩搭售等各種相關(guān)模式也都在國內(nèi)出現(xiàn)。

       面對(duì)上下游利益的沖突，尤其是醫(yī)院與商保利益難以協(xié)調(diào)的情況下，近年數(shù)家險(xiǎn)資選擇自建醫(yī)院。陽光、泰康都屬此類。

       劉紅哿介紹道，泰康目前在醫(yī)療方面的投入有三個(gè)層次，一是自建綜合性醫(yī)院，比如南京仙林鼓樓醫(yī)院，劉紅哿表示，泰康未來還會(huì)在華南等地繼續(xù)建設(shè)綜合性醫(yī)學(xué)中心；第二層次是通過健康產(chǎn)業(yè)基金會(huì)投資?？品?wù)體系，目前泰康已經(jīng)投資了口腔領(lǐng)域，將來在心血管、腫瘤、放療等領(lǐng)域還將繼續(xù)戰(zhàn)略性投資；第三層次是發(fā)展健康管理服務(wù)體系，廣泛與公立和民營的醫(yī)療系統(tǒng)合作，為高端壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)的客戶提供就醫(yī)和醫(yī)療支付的服務(wù)。

       “大企業(yè)在健康險(xiǎn)方面非常有優(yōu)勢(shì)，中小企業(yè)則需要打差異化。”優(yōu)護(hù)家創(chuàng)始人申林告訴健康點(diǎn)。

       成立于2015年的優(yōu)護(hù)家，專注于為商保、社保提供技術(shù)支持。近年在單病種保險(xiǎn)產(chǎn)品方面已有一些產(chǎn)品和模式。

       申林認(rèn)為單病種產(chǎn)品的一個(gè)難點(diǎn)是客戶的篩選和定位，而場景的正確與否在其中是關(guān)鍵。他認(rèn)為在基層進(jìn)行保險(xiǎn)與篩查的打包出售是可行的。

       例如在腸癌高發(fā)的湖南、湖北、四川等地，通過與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，銷售保險(xiǎn)與早篩的產(chǎn)品。300元的產(chǎn)品可以進(jìn)行一次篩查，如果顯示陽性，則賠付一次醫(yī)院的檢查費(fèi)用，如果顯示陰性，300元?jiǎng)t直接作為保費(fèi)投保。

       申林認(rèn)為，在一些疾病的單病種保險(xiǎn)產(chǎn)品方面，與基層的這種合作模式能擁有較高的轉(zhuǎn)化率，營銷費(fèi)用也花在了更有價(jià)值的疾病早篩之上。優(yōu)護(hù)家目前已與保險(xiǎn)公司、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同在河南進(jìn)行了數(shù)萬例的糖尿病眼底篩查，申林表示，轉(zhuǎn)化率非常不錯(cuò)。

       中國人壽再保險(xiǎn)資深精算師張楚表示，現(xiàn)在保險(xiǎn)人群以健康人群為主，如果拓展到慢病人群，比如糖尿病人群，保險(xiǎn)設(shè)計(jì)可以將相關(guān)性最強(qiáng)的病去除，保用藥控制下產(chǎn)生的其他癌癥、其他疾病的費(fèi)用，藥方則可以扮演前端慢病管理，促使客戶做好健康管理，避免病情惡化。而由于把客戶群擴(kuò)展到慢病人群，分銷藥店便可以成為保險(xiǎn)公司觸達(dá)客戶的地點(diǎn)。

       在目前商保所面臨的情形下，險(xiǎn)種類別失衡，重疾險(xiǎn)成為明星產(chǎn)品，單病種產(chǎn)品、長期照護(hù)險(xiǎn)等或許會(huì)是險(xiǎn)企的突破口之一。

       方晉說道，目前的險(xiǎn)種中疾病保險(xiǎn)占比過半，醫(yī)療保險(xiǎn)次之，而日趨嚴(yán)重的人口老齡化和高發(fā)生率的慢性病催生了巨大的長期護(hù)理保險(xiǎn)需求，目前市場上長期護(hù)理保險(xiǎn)所占份額還不足1%。

       在我國的保險(xiǎn)市場，失能險(xiǎn)還是空白。而場景和模式的搭建，或許能助力一把。