2018年還未過去，但下降的藥價卻蒙眼狂奔破不及待的沖向了2019年。

       近日，在北京召開的國內(nèi)某醫(yī)藥峰會上，武漢市相關(guān)人士鄭重介紹：新近開展的藥品帶量采購中，基礎(chǔ)輸液平均降幅達到18.7%，其中降幅高達24%。

       在各地醫(yī)保局剛剛陸續(xù)掛牌成立的背景下，武漢開展的藥品帶量采購，無疑給惶惶不可終日欲待來年的藥品招標，提前打響了冬日里清脆的降價第一槍！

       有非常之人，才能成就非常之事。在醫(yī)保局陸續(xù)成立，藥品價格利益紛繁交織的亂世背景下，在觸碰藥價尚處在小心翼翼的過渡階段，“不識實務(wù)”的武漢帶量采購橫空出世，就像迎戰(zhàn)風(fēng)車的堂吉訶德，宣告：無論“巨人”多么強大，我都將勇往直前。降價矛尖所指，部分藥企的幻想瞬間破滅。

       凜冬已至。藥價降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國藥品降價潘多拉魔盒被提前打開？

       1

       傳統(tǒng)意義上的省級藥品集中采購，頂層設(shè)計得不可謂不完美。無論是《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2010】64號文）還是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2010】56號文），很多創(chuàng)新性的做法，比如招采合一、雙信封制、量價掛鉤等均讓人眼前一亮。期間，學(xué)習(xí)安徽藥品招標好榜樣！“降價向安徽看齊”成為了業(yè)內(nèi)流行一時的風(fēng)潮，但安徽，卻悄悄地在改變。

       2014年，安徽1118基本用藥采購，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標模式，但實施細則發(fā)生明顯變化，不再以“價”作為中標的主要因素，而更傾向于綜合考量質(zhì)量類型、新版GMP認證情況、實際報價和降幅等多方因素。但招標上癮的各省招標，仍然抓住“唯低價是取”的文章不放。但當時的分類采購，存在著巨大的漏洞，即行政管制下的藥品采購，在價格方面，仍然存在著失靈的薄弱地帶。

       以某省2012年的招標文件為例，在質(zhì)量層次劃分上，專利、原研藥品赫然被列入的第一質(zhì)量層次，而單獨定價藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品則被列入了第二層次，至于獲歐美認證的藥品則被列入了第三層次，GMP藥品，則被放在的第四層次。

       在那個時代，得質(zhì)量層次者得天下！對當時的代理商而言，品種能夠單獨劃入一個質(zhì)量層次，基本上意味著可以避開同通用名同規(guī)格其它競品的絞殺，價格體系已經(jīng)維護住了一半。于是，當時，擁有一個較為理想的物價，成為了多少藥企的夢想。而能夠躋身單獨定價與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，則更是無上榮光。而能夠進入單獨定價與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的品種，可謂奇貨可居。

       于是，在當時，經(jīng)常能看到一些笑談：某產(chǎn)品在A省以原研名義獲取了單獨定價，在B省卻被劃進了普通的政府指導(dǎo)價。在A省招標采購中會被劃進第一質(zhì)量層次，但在相鄰的B省卻被劃進第三質(zhì)量層次。那是因為，在各地發(fā)改委定價時代，一個單獨定價在各地都能定了個“花”來，各地解釋百花齊放，定義花團錦簇，需要的材料也是花樣翻新。至于省級藥品招標，則更是如此：一個簡單的原研認定，不同的省份判定看似差異不大，卻內(nèi)含玄機。有時候，一份小小的釋義，就足以要了相關(guān)藥品價格的老命。

       當時許多省份的招標文件顯示，同招標通用名、招標劑型、招標規(guī)格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼、同層次分組）的為一個競爭（評審）組，同一競爭組有3個的按競價規(guī)則進行競價入圍，報價高的淘汰。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規(guī)的原研藥、單獨定價藥品，則享受著談判的待遇。于是，亂象叢生：一邊是充分競爭的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標，在競價組，可謂價格拼得是昏天暗地。一邊是沒什么對手的高質(zhì)量層次議價組，在兩輪甚至三輪的議價過程中，象征性的降點甚至不降，即可中標完勝。

       藥價虛高與虛低并存，市場競爭與行政管制并存，誰又能說是誰的錯？

       2

       這種傳統(tǒng)意義上糾纏不清的省級招標采購，在區(qū)別藥價合理性方面，實在是乏善可陳。于是，2015年，藥品招標新的指導(dǎo)文件7號文與70號文出臺了。新的藥招文件，其實是在繼承56號文與64號文的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)省級藥品招標的一種重新分割式定義：

       在分類采購方面，對藥品不同類別采用不同的采購方式，分為招標采購、談判采購、醫(yī)院直接采購和定點生產(chǎn)、特殊藥品采購。

       在陽光采購方面，要求統(tǒng)一省級藥品采購平臺規(guī)范化建設(shè)標準，推動藥品采購編碼標準化。建立藥品采購數(shù)據(jù)共享機制，實現(xiàn)國家平臺、省級平臺、醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、價格主管部門等信息互聯(lián)互通、資源共享。

       在帶量采購方面，強調(diào)以醫(yī)院需求為導(dǎo)向，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量80%制定采購計劃。具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種。

       在試點采購方面，則特別要求省市采購?fù)?、價格聯(lián)動，省級招標采購和試點城市自行采購要同步啟動實施，試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應(yīng)按試點城市成交價格進行調(diào)整。

       這四個采購，基本上能夠把藥品采購的環(huán)節(jié)與弊端都考慮到了。但唯一沒有考慮到的就是，二次議價對省級招標的影響力會如此之大。這其中，尤其是醫(yī)改試點省的二次議價沖擊力。

       2014年的安徽16+1，2015開始的浙江二次議價，直至蔓延到今天的許多省份的地級市、縣甚至是單體的醫(yī)療機構(gòu)，都打著帶量采購的名義開展二次甚至三次議價。對開展二次議價的市、縣、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機構(gòu)來說，隨著零差率的實施，新的財政補償機制仍然需要建立建全，沒有錢，就沒有飯碗，于是，一切都向市場要！不換腦袋就換人！不搞二次議價都對不起帶量采購這四個字！于是，行政管制的省級采購演變成行政分散管制的片區(qū)單體采購，市場競爭演變成殺豬宰羊吃肉的降價大戰(zhàn)。

       不同的是，頂層設(shè)計方面，藥品集中采購要有利于破除以藥補醫(yī)機制，加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競爭，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

       實際落地方面，藥品采購化集中為分散，各采購主體充分利用 “結(jié)余留用、合理超支分擔”激勵約束機制的自我異化理解， 通過一輪又一輪的二次議價，再次進行了新形勢下隱形的以藥補醫(yī)。

       于是，當GPO、采購聯(lián)盟、試點采購等二次議價成為一種新常態(tài)時，省級藥品集中采購的政策效果就無從談起， 70號文強調(diào)要求的“要堅持藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購”在某種程度上已經(jīng)成為了一片禪意浮云，猶見神韻，不見蹤影。

       對藥企來說，價格空間是有限的，各地招標采購普遍的流通做法是互相比價：你比我低，我比你更低！企業(yè)為應(yīng)對普遍面對的“二次議價”以及未來醫(yī)保局成立后開展的藥品采購，不得不從統(tǒng)籌設(shè)計角度，維護價格體系，但維護之路，何其艱難！

       再舉一個例子，藥價談判。

       目前很多省、市、醫(yī)院仍然是以人機對話開展談判。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢、彼此無法掌握對方真實目的的背景下開展的。專家提出建議價時沒有給出科學(xué)明確、公平公開的依據(jù)，僅以降價作為最終目的，主觀隨意的色彩較濃。以西南某省醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院議價為例，有的第一輪專家建議價直接在投標價的基礎(chǔ)上砍掉60%；甚至還有一毛錢的回價。有的專家不考慮企業(yè)給出還價理由，第二輪給價僅在第一輪報價基礎(chǔ)上上浮幾毛錢。

       這樣的議價，沒有讓買賣交易雙方直接進行談判，取而代之的是電腦背后的專家，一價定江山。在這樣的議價面前，錯誤的曲解“醫(yī)療機構(gòu)作為議價主體”的政策內(nèi)涵，將基本的市場規(guī)則給予推翻，沒有給予企業(yè)平等的權(quán)利、平等的機會，這樣的議價又怎么能議到實處？！議出真實的價格？

       失靈的其實不僅僅是市場機制與行政機制，誅心有時候往往更重要。

       3

       從2017年開始，藥企忽然發(fā)現(xiàn)維價困難了。

       先是兩票制全國大規(guī)模的推廣，后是一致性評價帶來的血雨腥風(fēng)。

       對兩票制的看法，市場上有一種聲音：價格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道票多少票無關(guān)。事實上，這只說對了一半，藥品價格確實是由集中采購規(guī)制的，但對“價格虛高”的理解，相信還有許多人沒有參透政策制定者的初心。筆者認為，價格虛高，除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域，更多的“虛”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的價格捆綁在一起形成的一個鏈條，這個價格鏈條之所以黑白不分、邊界模糊，的原因就在于：一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開競爭的紅線，這些群體的存在，侵噬了醫(yī)藥市場健康發(fā)展的肌體，敗壞了醫(yī)藥人良性競爭的風(fēng)氣。

       而一致性評價，則被寄予了深厚的期望：希望通過仿制藥一致性評價促使藥品市場形成充分競爭，進而降低藥品價格。但現(xiàn)實是，原研在觀望甚至小步降價，通過一致性評價的藥品反而受制于價格管制，不能輕易提價。許多省份出于保險策略，基本上以全國價作為安全栓，導(dǎo)致有的藥企感嘆：通過一致性評價，也沒見日子有多好過。

       此次4+7方案推出，有業(yè)內(nèi)聲音認為，同品種就算單一貨源中標，但適應(yīng)癥類似可替代太多，從處方筆、醫(yī)院、商業(yè)、企業(yè)，一定會存在“上有政策、下有對策”的應(yīng)對方法。筆者認為，臨床上有的慢性病是有藥品依從性的，一旦實現(xiàn)大規(guī)模臨床替代，換藥后面的不良反應(yīng)收集會是否會做好？

       4+7等于11，但這并不代表著或隱喻雙11買買買的時代到來。真正的結(jié)果，只能期待未來給出一個客觀的答案。

       4

       未來，各種形式的藥品采購，也許將會繼續(xù)呈現(xiàn)百花齊放的局面，而作為組織、牽頭、監(jiān)管的省級平臺，仍然將肩負相關(guān)重任，但工作角度會有所轉(zhuǎn)換，即由過去的“市場服務(wù)”轉(zhuǎn)向“服務(wù)市場”。因此，藥品采購不但不會被會廢止，只會越來越縱橫交錯，呈現(xiàn)“高度分散化”的形態(tài)。本文開篇武漢帶量采購的一幕，在2019年，并不會步伐停止，相信這樣的情景將會越來越頻繁。

       雖然說，現(xiàn)階段的藥品集中采購，醫(yī)保局不會去做“大破大立”的事情，在“繼承、完善、創(chuàng)新”的基礎(chǔ)上，“突破一點、點面結(jié)合、再謀長遠”是更加務(wù)實的思路，但行政管制與市場競爭，永遠就像一對孿生兄弟相存相生、相依為命。

       事實證明，在藥品集采這個領(lǐng)域，很多事情一管就死，一放就亂。這是藥品采購的歷史、特定屬性所決定的。指望市場競爭決定一切，放眼未來至少十年，還屬于一個遙不可及的夢想。

       曾經(jīng)有一個叫朱幼棣的老人，多年來一直堅持調(diào)查中國的醫(yī)改問題，，他曾經(jīng)寫過一本《大國醫(yī)改》，講過一個故事：“有一天，他到北京某腫瘤醫(yī)院附近的地下旅館采訪，那兒住滿了求醫(yī)的病人。他遇見一個窮困潦倒的癌癥病人，因為工廠改制，醫(yī)藥費無處報銷，四處借來的錢也很快用盡，這個絕望的老工人將全部希望放在一塊170元、青白發(fā)亮的石頭上。朱幼棣問有用嗎。老工人說：“疼時按一按，痛苦似乎就減輕了”。

       相信石頭能治病，帶來的思考遠不止悲傷與沉默。就像電影《我不是藥神》中描述的那樣，好像誰都沒有做錯，“正版格列寧公司定價如此昂貴就是為了養(yǎng)活科研人員，反復(fù)上訴就是為了維護自己的知識產(chǎn)權(quán)，印度格列寧仿制藥就是為了讓藥品變得便宜，程勇代購藥品就是因為有太多的剛需，警察抓人就是為了執(zhí)法，病人購買印度格列寧就是因為便宜，想要活下去……本來這沒有沖突，卻因為生活的復(fù)雜性，他們重合在一起，斗智斗勇，明里暗里”。

       誰都沒有過錯，難道錯的是現(xiàn)實和命運？作為三醫(yī)聯(lián)動中看似很小實則很大的藥品供應(yīng)保障何嘗不是如此？藥品招標采購何嘗不是如此？！

       凜冬已至。當前藥價降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國藥品降價潘多拉魔盒被提前打開？這個答案其實很清楚，其實也很模糊，仿佛錢鐘書筆下的圍城：城外的人想進來，城里的人想沖出去。

       何風(fēng)揚沙失白晝，何花紛紛迷亂眼。

       坐困圍城，一切由不得你。