11月14日，央視《焦點訪談》曝光沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬陌讣?。僅隔一天，國家醫(yī)保局局長胡靜林親赴沈陽市于洪區(qū)濟華醫(yī)院現(xiàn)場督導案件查處工作。表明了專項行動的必要性，也反映出醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍有很多漏洞。

       醫(yī)?；鹨幌蚴菄裔t(yī)療改革的“痛點”，也是最關乎人民群眾的“痛點”。“騙保”的問題已經(jīng)是人盡皆知的“秘聞”，看似荒誕，卻暴露出醫(yī)保審核漏洞與支付制度的“難言之隱”。醫(yī)保騙保事件層出不窮，屢禁不止，建立醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測、改變支付方式等對策，針對的是醫(yī)保基金管理制度的漏洞，也折射出了我國現(xiàn)行醫(yī)療制度的短板。

       1.“收”與“支” 誰更重要

       對于在醫(yī)保中籌資和付費哪個環(huán)節(jié)更重要的爭論，已經(jīng)不是新鮮的話題了。“收”與“支”難以達到平衡，也已經(jīng)是一個客觀存在無法爭辯的事實。

       今年上半年，中國醫(yī)保參保人數(shù)突破12億人，覆蓋率達到95%，基本達到了“醫(yī)保全覆蓋”的目標。然而，猶如硬幣的兩面，“廣覆蓋”的另一面，卻是醫(yī)?；饐卧率杖氩患叭ツ晖诘默F(xiàn)象。

       人社部數(shù)據(jù)顯示，2018年6月全國醫(yī)?；鹗杖?840.6億元，支出1445.9億元。去年同期全國醫(yī)?；鹗杖?910.3億元，支出1270.4億元。與上年同期相比，2018年6月，全國醫(yī)?；鹗杖胪仍鲩L率為-3.6%，出現(xiàn)負增長。

       類似的，今年4月，全國醫(yī)?；饐卧率杖?627億元，上年同期則為1702.8億元，同比增長率-4.5%。截至上半年結束時，全國醫(yī)?；饐卧率杖胼^去年同期出現(xiàn)負增長的情況，已經(jīng)出現(xiàn)兩次。

       不光是醫(yī)保基金，所有收支不平衡的解決辦法中，“開源節(jié)流”是最傳統(tǒng)也往往是最行之有效的辦法。之前，擴大覆蓋面，提高籌資水平，一直是醫(yī)保體系的工作重點。人社局的數(shù)據(jù)顯示，自2015年之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)，基金收入增長速度低于支出增長速度的趨勢得到扭轉。

       但是近年來，隨著全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療費用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫(yī)保基金與養(yǎng)老保險基金一樣,也面臨越來越大的支付壓力,支出增幅高于收入增幅，甚至有的地方面臨基金“穿底”風險。

       而一方面年輕人口比例下降趨勢和老齡化程度加深，導致醫(yī)?；鹄U納者變少、制度撫養(yǎng)比降低，目前為“三職養(yǎng)一退”。另一方面，目前醫(yī)保覆蓋面已達95%以上，進一步擴面的空間已非常有限，且我國勞動者個人和企業(yè)的負擔已然較重，“五險一金”已經(jīng)超過工資總額的30%左右，提高繳費標準可能性極低,因此醫(yī)?；鹗杖?yún)s很難提高。

       因此，從這些意義上來說，支付環(huán)節(jié)比籌資環(huán)節(jié)來的更為重要。而在支付環(huán)節(jié)中，支付方式的改革也一直被置于醫(yī)保改革甚至醫(yī)改的核心位置。不管是政府也好、或者醫(yī)院和社會團體也罷，各方都在期待通過醫(yī)保支付制度改來維系醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和撬動整個醫(yī)改。

       尤其是在目前大處方、藥品濫用、偽造病歷等醫(yī)療“痼疾”依然沒有得到緩解的情況下。醫(yī)保部門迫切需要更高效的監(jiān)管手段來減少醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

       2.政策導向

       2017年6月28日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。一石激起千層浪。

       在《意見》中，再次強調了醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重點環(huán)節(jié)。并且強調，從2017年開始全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，從單一的總額預算發(fā)展到單病種付費、DRG付費、按人頭付費、按床日付費等多種支付方式并存的局面，在保證醫(yī)療質量的同時實現(xiàn)科學有效的醫(yī)?？刭M。

       在文件中，還特別強調了“推進建立醫(yī)保藥品談判機制”。

       從2016年5月以來，國家已經(jīng)完成了三次藥品價格談判。尤其是今年10月份的抗癌藥專項談判，意義相當重大。如果說2016年的談判是領域探索、牛刀小試，2017年的談判是初嘗戰(zhàn)果的話，那么今年的談判則是主動出擊、成果豐碩。談判的對象變成了創(chuàng)新性、價值高端的抗癌“救命”藥，談判的部門也轉為管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的新組建部門醫(yī)保局，大大增強了談判實力。

       但是在改革的過程中，公立醫(yī)院醫(yī)療服務的逐利導向、公共醫(yī)療資源配置嚴重失衡、醫(yī)療機構與醫(yī)保機構之間的矛盾加大等問題的愈發(fā)突出，也使得我們清醒的認識到，醫(yī)改并沒有取得什么突破性的進展，而因此受到制約的醫(yī)保付費改革問題反而更加突出。

       因此，在今年的8月份，為了推進醫(yī)保付費改革，國務院辦公廳又發(fā)布了《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》，其中重點提到了推廣按病種（病組）分支付費方式、推行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、制定實行醫(yī)保支付標準、推進醫(yī)保藥品談判制度化常態(tài)化等措施，這也意味著，醫(yī)保支付，正從“量”到“質”開始轉變。

       而談判機制的建立，意味著醫(yī)保走到醫(yī)藥服務購買的前端，要主動比較醫(yī)藥服務的性價比，可能更多的要去考慮把醫(yī)保基金這塊“好鋼”花在哪把“刀”上，如何讓醫(yī)?；鸬闹Ц缎驶?。而且在購買之后，這把“刀”好不好用、有什么問題都需要統(tǒng)籌考慮。這些問題也將推動醫(yī)保轉變對醫(yī)藥服務的監(jiān)管方式，更多地利用信息化、市場化手段來加強全服務鏈條的管理?？梢哉f，此次談判增強了人們對醫(yī)保部門管好基金、做好收支平衡、更好推動醫(yī)改的信心。

       3.醫(yī)保付費各方式利弊

       如果能夠找到一種運行良好且高效的醫(yī)保付費方式，不光能夠在表層上實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶猓匾氖牵梢酝苿赢a(chǎn)生一種正常的監(jiān)管方式，最終實現(xiàn)良性循環(huán)。

       縱觀新醫(yī)改10年，隨著國家醫(yī)保政策不斷調整和完善，醫(yī)保付費手段也在發(fā)展過程中歷經(jīng)了多次轉變。

       總額預算是近年來全國各地開展最為普遍的醫(yī)保支付方式之一。主要是指醫(yī)保部門與醫(yī)療機構就特定范圍的醫(yī)療服務以協(xié)商方式，預先擬定未來一段時間（通常為1年）內醫(yī)保醫(yī)療服務預算總額，并以這個預算數(shù)作為限額進行支付，而不管實際費用是多少。

       對醫(yī)療機構總額預算的實施在一定程度上控制了醫(yī)療費用的不合理增長，在醫(yī)保管理中非常必要，但粗放的管控方式也暴露出一些問題。如在預算內，醫(yī)療機構會盡快消耗掉預算；而在預算超標后，醫(yī)療機構為控制基金消耗，可能會推諉危重醫(yī)保病人、降低醫(yī)療服務質量，導致出現(xiàn)年底突擊控費的現(xiàn)象，造成惡劣的社會影響。近年來，對于單個醫(yī)療機構的總額預算控制正逐漸演變?yōu)閷φ麄€統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制。

       單病種付費是指對一個不含并發(fā)癥、相對獨立的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，實行限價管理，全程包干。在這種打包付費方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫(yī)療機構獲得收益的手段，對規(guī)范醫(yī)療業(yè)務、樹立醫(yī)務人員成本理念、避免過度診療、大檢查、大處方等方面有促進作用，有利于調動醫(yī)療機構主動控費的積極性，賺取額外的收益。

       但單病種付費也有一定的弊端，比如醫(yī)療機構為節(jié)約成本可能出現(xiàn)不足額治療情況，導致患者再次入院，消耗更多的醫(yī)療資源和醫(yī)保基金。因此單病種付費往往與臨床路徑管理配套進行，可以實現(xiàn)在控制醫(yī)療費用的同時保證醫(yī)療質量。

       此外，目前我國單病種規(guī)模約為300個，但實際已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的疾病種類有數(shù)萬種,單病種付費難以滿足復雜的支付需求。原則上講，按單病種付費選的是沒有合并癥或并發(fā)癥的疾病，大多數(shù)都是以手術為主。這種覆蓋范圍相對較窄，還存在難以應付的個體差異，不利于新技術的推廣，甚至于醫(yī)療機構為了節(jié)約成本從而推諉病人等問題。

       而值得關注的是，按病種付費和按疾病相關組付費被提到重要位置。而按疾病相關組付費主要是指DRGs。從世界各國和地區(qū)實施的經(jīng)驗來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫(yī)院轉變模式的重要手段。國內最早在北京、上海等地開展DRGs付費本土化探索，并于2016年正式啟動DRGs收付費改革試點。

       DRG全稱是按疾病診斷相關分組，是根據(jù)住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關組”，繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。由于DRGs根據(jù)分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化的管理住院服務的成本。

       我國的醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了按照項目、住院床日、單元、人頭、單病種、DRGs等付費方式的演變，通過不同的支付方式影響醫(yī)療服務行為，從而控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥５?，每一種單元素的付費方式，都有著多多少少的弊端。因此，目前復合支付方式支付成為呼聲的醫(yī)保支付方式。