一年召開2701場學術(shù)推廣會議、半年支出超過20億的營銷費用……醫(yī)藥行業(yè)這些驚人數(shù)據(jù)，正在把隱藏在藥價虛高背后的利益鏈條呈于企業(yè)財報之上。做了近三十年醫(yī)藥代理的陸達告訴南方周末記者，“現(xiàn)在的藥品回扣，大多以藥企向CSO（合同銷售組織）公司支付傭金的形式返錢。”

       近年來，國家大刀砍向虛高藥價，其中尤以“兩票制”引發(fā)藥品流通領(lǐng)域巨震。這場試圖改變藥品“帶金銷售”模式的改革，在一些業(yè)界人士包括醫(yī)藥代表看來，似乎效果待考。

       在陸達和其他一些業(yè)界人士看來，兩票制實施后，名義上藥品代理商層層加價的空間被取締，但實際上終端藥價并沒降，相反藥企銷售費用畸增。

       令各方專家頭疼的困境是，醫(yī)藥流通利益鏈條錯綜復雜，在兩票制、零加價之后，改革仍待繼續(xù)。

       “灰色利益”見光

       在已經(jīng)披露2018年中報的上市制藥企業(yè)中，至少有復星醫(yī)藥、步長制藥、恒瑞醫(yī)藥等8家銷售費用超過20億元；譽衡制藥、現(xiàn)代制藥、科倫制藥等6家銷售費用同比增長超過。

       2018年9月5日，大理藥業(yè)股份有限公司在回復上交所關(guān)于公司銷售費用大幅增加的詢問時表示：公司2018年上半年銷售費用大幅增加主要系兩票制實施后銷售費用由代理商轉(zhuǎn)移至公司自身所致。

       2017年初，兩票制在全國鋪開試點。這項旨在降低虛高藥價的改革，引發(fā)了藥品流通領(lǐng)域巨震。所謂兩票制，指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開一次發(fā)票。除少數(shù)偏遠地區(qū)外，流通環(huán)節(jié)最多只能開兩次發(fā)票。

       兩票制之前，層層開票是行業(yè)慣例，這一手法目的在于，返給醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的回扣是開不出發(fā)票的灰色交易，這部分現(xiàn)金就得從層層開票中“洗”出來。

       陸達告訴南方周末記者，一些藥品代理商的任務(wù)是，找到有藥品經(jīng)營資質(zhì)的開票公司，開出藥品層層流通的加價發(fā)票。

       而兩票制之后，陸達說，“代理商在中間抽成并加價開票的環(huán)節(jié)沒有了，但藥品中標價格是規(guī)定死的，該給醫(yī)生的回扣也省不了。”他舉例稱，一種100元的藥品，他以兩三折的底價從藥企拿貨，層層加價到92元后賣給醫(yī)藥商業(yè)公司，這些將藥品售往醫(yī)院的商業(yè)公司再加8個點，100元賣給醫(yī)院。而如今，藥企只能以92元的價格開票直接賣給商業(yè)公司。

       “這部分費用并沒有消失，只是發(fā)生了轉(zhuǎn)移，由原來的流通環(huán)節(jié)支付變成了藥企支付。”北京鼎臣醫(yī)藥咨詢公司創(chuàng)始人史立臣說。有大型藥企負責人向南方周末記者表示，兩票制實施后，“底價轉(zhuǎn)高開”是藥企通行做法。但也不可否認，一些藥企因職工薪酬上升、新藥推廣等因素，也會導致營銷費用大幅增加。

       陸達告訴南方周末記者，實際與醫(yī)護人員接洽或交易，還是要通過掌握人脈資源的代理商來完成。而兩票制以后，他們要想從藥企提取銷售費用，必須提供學術(shù)營銷費、終端推廣費等合法的沖賬發(fā)票。“藥企銷售費用過高也不行，會引來監(jiān)管部門注意，我們開了票，他們也得慢慢回款。”陸達說。

       有國內(nèi)大型藥企負責人對南方周末記者表示，當前企業(yè)正面對著巨大的財務(wù)處理壓力，不是沒有錢，而是操心怎么把錢“返回去”。

       據(jù)媒體2018年4月報道，海南中和藥業(yè)股份有限公司IPO被否，發(fā)審委對其存在的銷售費用率較高、業(yè)務(wù)推廣費占比較高等問題提出詢問。媒體查詢年報發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)2015-2017年學術(shù)會議次數(shù)分別為340次、1117次、2701次，這意味著2017年平均每天開7次以上會議。

       一旦企業(yè)的銷售費用畸高，背后隱藏的“灰色利益”也就見了光。福建省三明市醫(yī)改辦副主任、市食藥監(jiān)局副局長陳春平在接受南方周末記者采訪時表示，“現(xiàn)在有一些企業(yè)銷售費用占到營業(yè)收入的80%，這與我們實施兩票制肯定是有關(guān)系的。有一些（回扣）轉(zhuǎn)為高開傭金制，生產(chǎn)企業(yè)會產(chǎn)生額外的利潤，這部分利潤必須由各種費用開具合法票據(jù)沖抵，否則企業(yè)以利潤形式體現(xiàn)，要繳納相關(guān)稅金，企業(yè)受不了。”

       陳春平說，“兩票制要切斷整個藥品流通的利益鏈條，倒逼企業(yè)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的帶金銷售模式。地方稅務(wù)部門也要定期深入藥品配送企業(yè)對稅票進行核查，防止過票、偷稅、洗錢。”

       CSO是救命稻草？

       “過票”時代終結(jié)，大批僅以開票為業(yè)的“醫(yī)藥公司”倒閉了。但陸達的醫(yī)藥代理生意依然在進行。為解決票據(jù)問題，他又辦了個營業(yè)執(zhí)照——以咨詢公司的名義。

       陸達記不住CSO（contract sales organization）的名稱，這個在業(yè)內(nèi)刷屏的名詞可譯為合同銷售組織或者銷售外包。兩票制實施后，很多國內(nèi)企業(yè)將CSO性質(zhì)的科技公司、咨詢公司看作“救命稻草”。

       據(jù)業(yè)界一些研究機構(gòu)披露，截至2018年1月，全國注冊醫(yī)藥CSO類型的企業(yè)共有14萬余家，而其中有35%是在2017年內(nèi)注冊的。

       南方周末記者查詢發(fā)現(xiàn)，2017年下半年開始，有不少商業(yè)培訓以“兩票制政策下，幫助企業(yè)完美布局CSO合規(guī)落地”為噱頭，號稱邀請政策專家、會計師、財稅專家、律師、營銷專家等，收費不菲，兩日培訓價格在4000-7000元。

       “一些CSO公司開的發(fā)票，說是組織會議、辦展覽、做推廣的費用，但其實都是編的。”陸達說，“現(xiàn)在所謂的勞務(wù)費、傭金制，是換湯不換藥，該給醫(yī)生的錢，我們私底下早就發(fā)出去了。”

       不過，在史立臣看來，CSO的灰色模式已進入死胡同。

       早在2017年4月，太原就已下文明確規(guī)定：不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品生產(chǎn)企業(yè)推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。

       業(yè)內(nèi)將此舉視為監(jiān)管部門叫停CSO的信號。

       “注冊CSO性質(zhì)的一些公司本身目的就不純，不過是為了洗錢，為了偷稅漏稅，為了還能繼續(xù)商業(yè)賄賂。”史立臣認為。

       據(jù)業(yè)界研究機構(gòu)整理的數(shù)據(jù)，截至2018年8月26日，全國14萬家醫(yī)藥CSO企業(yè)僅10萬家存續(xù)，有1/4的CSO或半路“失蹤”，或被吊銷、注銷營銷營業(yè)執(zhí)照，或被記為經(jīng)營異常，受到行政處罰。

       稽查風暴正在全國掀起。2018年8月22日，國家稅務(wù)總局和公安部、海關(guān)總署、中國人民銀行在北京聯(lián)合召開會議，提出對“假企業(yè)”虛開增值稅發(fā)票的違法犯罪行為開展兩年專項行動。

       對CSO公司來說，在兩票制、營改增等醫(yī)藥流通行業(yè)改革政策倒逼之下，想從藥企套取現(xiàn)金將越來越難，虛開增值稅發(fā)票更是有極高風險。“一旦被查處，罰單金額將遠遠高出他們能抽取的利潤（藥品售價的7%-8%）。”

       兩票制如何降藥價

       為整頓醫(yī)藥代理商層層加價，兩票制一度被視為減少流通環(huán)節(jié)、擠掉藥價中虛高水分的高招。

       但中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬告訴南方周末記者，“兩票制減少了流通環(huán)節(jié)，但沒有降低藥價，這是事實。兩票制使得一些大型的醫(yī)藥流通企業(yè)，可以并購很多達不到兩票制要求的中小型流通企業(yè)，實際上加劇了流通環(huán)節(jié)的壟斷。”

       由相關(guān)部門提出，又被業(yè)內(nèi)專家廣泛引用的判斷是：全國現(xiàn)有的約13000家流通企業(yè)，將減少10000家。

       盡管在醫(yī)藥流通行業(yè)掀起了驚濤駭浪，但政府招標部門只管準入、不管采購的局面未變，采購和處方藥品的權(quán)力依舊在醫(yī)院和醫(yī)生手中。

       業(yè)內(nèi)一名專家告訴南方周末記者，藥企在投標報價時必須給醫(yī)院和醫(yī)生預留空間，否則沒有好處給醫(yī)生，就會影響醫(yī)生開藥的積極性，就會成為沒有銷量的“死標”或者銷量極小的“僵尸標”。

       他同時表示，由于醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價只能是政府招標確定的中標價，“無論藥品從出廠到進入醫(yī)院的過程中是開一票、兩票，還是五票、六票，哪怕是100票，最終醫(yī)院的采購價格只能是政府確定的中標價。任何商業(yè)公司都要以同樣的價格賣給醫(yī)院，不可能通過降價讓利的方式獲得交易機會。因為公立醫(yī)院的藥品零差率政策規(guī)定醫(yī)院必須平進平出，這讓醫(yī)院失去了降價采購的動力。”

       在談到糾正醫(yī)療行業(yè)腐敗亂象時，以網(wǎng)上藥店起家的百洋醫(yī)藥集團有限公司董事長付鋼告訴南方周末記者，“中國的招標采購制度，讓很多仿制藥以很高的價格中標，成本又很低，就產(chǎn)生了很大的尋租空間。”

       即便是像陸達這樣的醫(yī)藥代表，也會用“怪胎”來形容中國的藥品定價和流通環(huán)節(jié)。“醫(yī)改了這么多年，老百姓看病貴、看病難的問題也沒解決好。”

       降低藥價任務(wù)艱巨，重重亂象到底如何破局？在陳春平看來，被國家層面多次點贊的“三明醫(yī)改模式”，關(guān)鍵在于一整套組合拳。

       “單單實行‘兩票制’，解決不了根源問題。”陳春平介紹，要改革現(xiàn)行藥品集中招標采購制度探索聯(lián)合限價陽光采購，實施醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴呐涮赘母?，才能實現(xiàn)綜合效益。

       那么，藥品生產(chǎn)企業(yè)到底能不能以出廠底價，將藥品直接銷售給流通企業(yè)？多位業(yè)內(nèi)人士都表達了悲觀的立場，“處方權(quán)掌握在醫(yī)生手里，一家藥企不給回扣，他們可以選擇其他產(chǎn)品。”

       而兩票制、零差價、限制藥占比等一系列綜合醫(yī)改策略實施后，醫(yī)生開藥少了，回扣少了也是共識。很多醫(yī)院掛出“謝絕醫(yī)藥代表”的牌子，陸續(xù)開展了糾正不正之風的整改。有多位臨床醫(yī)生告訴南方周末記者，不同科室的“回扣”空間不一樣，追求學術(shù)水平、拒絕賄賂的醫(yī)生也很多。

       但亂象依然存在。以前，陸達可以從醫(yī)院藥房或機房“買”到醫(yī)生的開藥數(shù)量，并以此作為回扣標準。“現(xiàn)在有些醫(yī)院管得嚴，拿不到統(tǒng)方的時候，商業(yè)公司可以給我們提供醫(yī)院的整體采購量，我們按照以往的比例，先大致發(fā)給醫(yī)生。”

       有消息顯示，國家醫(yī)療保障局主導的試點聯(lián)合采購座談會已于9月11日召開，同時公布了第一批帶量采購清單。此前多位接受南方周末記者采訪的專家均表示，新政有望進一步規(guī)范市場秩序，降低藥價。