醫(yī)保局相關(guān)人士表示，在國(guó)家藥品集采下，二次議價(jià)將不攻自破。毋庸置疑，隨著國(guó)家藥品集采的開展，一定會(huì)產(chǎn)生一系列連鎖效應(yīng)，而二次議價(jià)的瓦解會(huì)否成為其中之一呢？

       ▍落實(shí)帶量采購(gòu)，二次議價(jià)空間不再

       首先需要厘清的是，隨著帶量采購(gòu)的開展，二次議價(jià)得以存在的條件發(fā)生了什么變化。

       一般來說，一家或幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以能夠和藥企二次議價(jià)就是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)手中有用來二次議價(jià)的藥品采購(gòu)量。而隨著國(guó)家藥品集采真正落實(shí)帶量采購(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用來二次議價(jià)的“量”將勢(shì)必被壓縮。

       根據(jù)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)的方案，國(guó)家藥品集采的采購(gòu)地區(qū)是北京、上海、天津、重慶、沈陽(yáng)、大連、廣州、深圳、廈門、成都、西安11個(gè)城市。

       相比于以往的藥品招采，此次國(guó)家藥品集采明確提出量?jī)r(jià)掛鉤的采購(gòu)方式：用試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%-70%估算采購(gòu)總量。

       也就是說，至少60%-70%的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)是無法繼續(xù)二次議價(jià)的。

       ▍上海模式，采購(gòu)量必須保證

       此外，根據(jù)方案，上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所承擔(dān)聯(lián)采辦日常工作并負(fù)責(zé)具體實(shí)施。既然上海市醫(yī)藥招采事務(wù)管理所承擔(dān)國(guó)家藥品集采日常工作，那么無疑上海模式對(duì)于目前的試點(diǎn)城市甚至全國(guó)都有著非同尋常的意義。

       據(jù)賽柏藍(lán)的梳理，目前，上海市的帶量采購(gòu)尤其強(qiáng)調(diào)量?jī)r(jià)掛鉤。在上海市的招采文件中，明確了采購(gòu)數(shù)量，這和以往諸多省份不明確采購(gòu)數(shù)量、不落實(shí)帶量采購(gòu)有明顯區(qū)別。

       招采文件規(guī)定，中標(biāo)企業(yè)本次集中帶量招標(biāo)采購(gòu)量原則上不低于2016年度該企業(yè)中標(biāo)品種全市銷售量（以陽(yáng)光平臺(tái)數(shù)據(jù)為參考），具體采購(gòu)量按簽訂的三方協(xié)議執(zhí)行。

       生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)預(yù)期交易量投標(biāo)，實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤。以最新的上海第三批帶量采購(gòu)品種為例，每個(gè)品種的每種規(guī)格的招標(biāo)數(shù)量都具體公布。

       此外，為確保采購(gòu)量的有效執(zhí)行，上海還設(shè)置了采購(gòu)順延機(jī)制等，保證采購(gòu)品種的實(shí)際使用量。

       ▍完不成采購(gòu)量，醫(yī)保額度被扣減

       另外，上海市人社局、醫(yī)保辦、衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)局、物價(jià)局五部門還聯(lián)合發(fā)布了“關(guān)于做好本市第三批醫(yī)保藥品帶量采購(gòu)有關(guān)工作的通知 （以下簡(jiǎn)稱“通知”）。通知明確，本市所有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先采購(gòu)和使用帶量采購(gòu)中標(biāo)藥品，使用量原則上不低于上一年度同期水平。就中標(biāo)藥品的采購(gòu)和使用，通知還明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的責(zé)任，對(duì)于無法正常完成采購(gòu)量的醫(yī)院將相應(yīng)扣減醫(yī)保費(fèi)用額度。

       具體規(guī)定如下：

       醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行帶量采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果納入本市公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)和醫(yī)保費(fèi)用考核范圍。

       市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所將通過陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和使用帶量采購(gòu)品種的比例和排名，接受社會(huì)監(jiān)督。

       市醫(yī)保部門對(duì)不能正常完成采購(gòu)量的醫(yī)院，視情況扣減相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用額度，對(duì)處方用量下降明顯的醫(yī)生，加強(qiáng)醫(yī)師約談。

       也就是說，在上海模式之下，從醫(yī)生到醫(yī)院，藥品采購(gòu)量都受到了明確的限制，沒有用來二次議價(jià)的藥品采購(gòu)量。

       ▍上海模式嚴(yán)禁“二次議價(jià)”

       此外，通知還嚴(yán)禁任何形式的二次議價(jià)。通知提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過“上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)”（以下簡(jiǎn)稱“陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)”）從帶量采購(gòu)中標(biāo)企業(yè)指定的藥品經(jīng)營(yíng)或配送企業(yè)采購(gòu)帶量采購(gòu)中標(biāo)品種，嚴(yán)禁任何形式的“二次議價(jià)”行為。

       據(jù)賽柏藍(lán)分析，嚴(yán)禁二次議價(jià)與量?jī)r(jià)掛鉤是一脈相承的。

       從藥品采購(gòu)的角度來說，如果各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留有二次議價(jià)的藥品采購(gòu)額度，那無疑將影響上海醫(yī)保辦承諾的帶量采購(gòu)的“量”的保證。

       另外，既然上海醫(yī)保辦的帶量采購(gòu)在前，單個(gè)或幾個(gè)醫(yī)院的使用量和談判價(jià)格就不可能比全市范圍內(nèi)統(tǒng)一的藥品集采更有優(yōu)勢(shì)，更做不到量?jī)r(jià)掛鉤的帶量采購(gòu)。

       可見，禁止公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)，從多個(gè)層面來看都是必需的。

       ▍二次議價(jià)，藥企權(quán)益被侵害

       眾所周知，長(zhǎng)期以來，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用所謂的二次議價(jià)，向藥企二次壓低價(jià)格或索要明面上的回扣，嚴(yán)重侵害了藥企正常的權(quán)益，增加了藥企的負(fù)擔(dān)。

       而在國(guó)家藥品集采下，至少60%或70%的試點(diǎn)城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在自主采購(gòu)的權(quán)力，更加不存在二次議價(jià)的權(quán)力。

       據(jù)一家藥企統(tǒng)計(jì)，其2016年全年參加的“二次議價(jià)”340次：其中單家醫(yī)院48次，市級(jí)/醫(yī)聯(lián)體，290次；GPO2次。

       有專家向賽柏藍(lán)表示，一些二次議價(jià)頻繁發(fā)生的地區(qū)，往往政府財(cái)政是比較吃緊的。一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政補(bǔ)貼不到位，醫(yī)保給付不及時(shí)，就會(huì)想各種辦法減輕自身的財(cái)務(wù)壓力，二次議價(jià)就是其中之一。

       此外，隨著醫(yī)藥分開、藥品零加成等政策的落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無利可圖，只能采用二次議價(jià)轉(zhuǎn)而向藥企尋求返利。

       另有專家進(jìn)一步表示，“二次議價(jià)”可能在執(zhí)行階段出現(xiàn)商業(yè)賄賂問題，本質(zhì)仍是以藥養(yǎng)醫(yī)。

▍專家：二次議價(jià)全國(guó)蔓延？

雖然有醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)表示，隨著帶量采購(gòu)的落地，二次議價(jià)將不攻自破，但是也有專家認(rèn)為二次議價(jià)可能在全國(guó)蔓延。

林延君、沈斌在《醫(yī)藥行業(yè)大洗牌與藥企創(chuàng)新》一書中就認(rèn)為，據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以留存藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)間的差額，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)藥品上有動(dòng)力向藥企壓價(jià)。

由此，其認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)未來將在全國(guó)蔓延，醫(yī)藥企業(yè)政府事務(wù)必須不斷下沉進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

一面是國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)，一面是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，藥企長(zhǎng)期面對(duì)的二次議價(jià)到底將走向何方呢？