近日，作為公立醫(yī)院薪酬制度改革的試點(diǎn)省，四川省發(fā)布了《財(cái)政廳、人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局關(guān)于明確公立醫(yī)院專用基金計(jì)提等管理事項(xiàng)的通知》（以下簡稱《通知》）。不久后，西安市也發(fā)布了《西安市建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》。
從政策層面到執(zhí)行層面，公立醫(yī)院的薪酬制度改革似乎不只是說說而已，它在不斷落地。
四川?。涸试S突破，但沒有放棄對工資的管控
我們將四川省的《通知》和西安市的《方案》作對比，會發(fā)現(xiàn)四川省的約束力度更大，更注重對公立醫(yī)院工資總額的核算，對醫(yī)院預(yù)算的剛性約束也更強(qiáng)。此次四川省的通知明確提出，為貫徹落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵”等相關(guān)要求，故對公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)管理、專用基金計(jì)提等事項(xiàng)做出規(guī)定。
《通知》明確了人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算管控辦法，明確了人員經(jīng)費(fèi)的范圍包括基本工資，津貼補(bǔ)貼、獎金等績效工資，社會保障繳費(fèi)，住房公積金等，省屬公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占總支出的比例原則上不得超過45%（其中：專科醫(yī)院原則上不得超過50%）。
這一部分的關(guān)鍵在于“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”，但沒有放棄對工資的管控，仍然規(guī)定經(jīng)費(fèi)占總支出的比例不能超過45%。與此同時，醫(yī)院要嚴(yán)格控制管理費(fèi)用支出，明確管理經(jīng)費(fèi)占總支出的比例不得超過15%。業(yè)內(nèi)人士表示：此項(xiàng)要求有利于控制管理費(fèi)用開支，倒逼醫(yī)院提高管理效率，精兵簡政，節(jié)約非業(yè)務(wù)支出，使經(jīng)費(fèi)向醫(yī)務(wù)一線人員傾斜。
《通知》表示，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金由醫(yī)院按年度計(jì)提，計(jì)入醫(yī)療支出。醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金年末累計(jì)月不應(yīng)超過當(dāng)年醫(yī)療收入的3%。同時，醫(yī)院當(dāng)年業(yè)務(wù)收支結(jié)余提取各類基金后，可計(jì)提事業(yè)基金、職工福利基金和獎勵基金。
通俗來說，醫(yī)院結(jié)余通過提取各類基金，實(shí)現(xiàn)了一種“多余支配”和“可調(diào)劑”，這可以增加醫(yī)院結(jié)余，有利于實(shí)現(xiàn)多發(fā)工資的目的。制定了標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院對各類基金，就無法“少提或不提”了，對醫(yī)務(wù)人員來說，工資會有所增長。
西安市：原則性確定薪酬水平
與四川省相比，西安市的薪酬制度改革則更偏向“原則性”，力度較小，約束力也較差。在《方案》中提出：在現(xiàn)行工資福利政策不變的基礎(chǔ)上，績效工資中用于獎勵的部分不低于績效工資總量的60%。合理確定薪酬水平，將績效工資水平控制在同級事業(yè)單位績效工資水平的4倍以內(nèi)。
對院長薪酬的規(guī)定：制定院長年薪標(biāo)準(zhǔn)和考核評價(jià)辦法，公立醫(yī)院院長、書記薪酬水平原則上不超過本院職工平均薪酬水平的5倍。
從上述條款中我們可以看到，西安市對公立醫(yī)院的薪酬規(guī)定更多是建議性的和原則性的，并無強(qiáng)制性的措施來對薪酬水平進(jìn)行調(diào)控。
漲薪？道阻且長
但薪酬制度改革，顯然沒有這么簡單。
第一，公立醫(yī)院的薪酬制度改革原則上是要提高薪酬標(biāo)準(zhǔn)。但四川省采取了控費(fèi)的方式，西安市主要是對薪酬水平提出建議，這二者總的來說力度都不大，提高薪酬標(biāo)準(zhǔn)中的“錢”從哪來，顯然是個問題。
第二，業(yè)內(nèi)有觀點(diǎn)分析：一方面要取消藥品加成，醫(yī)院收入減少明顯；另一方面醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度不大，控費(fèi)壓力大增，醫(yī)院本身運(yùn)轉(zhuǎn)艱難，更何況漲薪？
第三，公立醫(yī)院人事制度依然存在，說白了就是“編制”，在這種體制之下談薪酬制度改革依然有較大的難度。院長作為一個行政官員，“年薪制”的實(shí)行也許沒那么容易。
事實(shí)上，早在2017年1月24日，四部門印發(fā)了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號）確定：上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份各選擇3個市（州、區(qū)），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市進(jìn)行薪酬改革的試點(diǎn)。
到了2017年底，四部又聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》（人社部發(fā)〔2017〕92號），提出：除按照人社部發(fā)的10號文件明確的試點(diǎn)城市外，其他城市至少選擇1家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點(diǎn)，試點(diǎn)時間期限為發(fā)文起1年。
公立醫(yī)院的薪酬制改革顯然一直在日程上，但都屬于宏觀調(diào)控，落地起來，似乎并沒有那么簡單。
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