國家層面對(duì)招采“分類分層級(jí)”的引導(dǎo)方向愈發(fā)清晰。

       “招標(biāo)采購未來將按照診療需求，分類分層級(jí)進(jìn)行改革完善。”國家衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人在2018全國藥店周暨第13屆中國制藥工業(yè)百強(qiáng)年會(huì)上表示，按照以下幾點(diǎn)原則進(jìn)行分類分層招采：

       對(duì)臨床用量大、多家生產(chǎn)的產(chǎn)品，實(shí)行雙信封帶量采購；

       對(duì)獨(dú)家、專利產(chǎn)品，開展多方參與的國家談判；

       對(duì)婦兒、低價(jià)藥、大輸液、急救藥品和用量小的藥品，實(shí)行集中掛網(wǎng)直接采購；

       對(duì)臨床用量小市場(chǎng)短缺的藥品，進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)；

       對(duì)**藥品、**藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費(fèi)用藥、國家免疫規(guī)劃**、計(jì)劃生育藥品及中藥飲片，按國家現(xiàn)行規(guī)定采購。

       此外，國家將對(duì)用量大、金額占比高、競(jìng)爭(zhēng)不充分的藥品進(jìn)行集中采購試點(diǎn)。同時(shí)，完善省級(jí)集中采購機(jī)構(gòu)，逐漸往交易平臺(tái)、服務(wù)平臺(tái)和監(jiān)督平臺(tái)轉(zhuǎn)變。

       隨著國家醫(yī)保局成立，其將負(fù)責(zé)今后藥械招采政策的制定，招采模式勢(shì)必面臨變革與完善。隨著采購指引逐漸明晰，當(dāng)前招采模式正在不斷進(jìn)行創(chuàng)新探索，并呈現(xiàn)出以下幾大趨勢(shì)：

       一、抗癌藥實(shí)行專項(xiàng)招采，價(jià)格將大幅下降

       2017年醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，赫賽汀、美羅華、萬珂等15個(gè)療效確切但價(jià)格較為昂貴的癌癥治療藥品被納入醫(yī)保目錄。據(jù)央視報(bào)道，國家醫(yī)保局表示，將對(duì)已納入醫(yī)保目錄的抗癌藥開展專項(xiàng)招標(biāo)采購，在充分考慮降稅影響的基礎(chǔ)上，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)價(jià)格下降。

       此外，國家醫(yī)保局還將針對(duì)醫(yī)保目錄外的抗癌藥開展準(zhǔn)入談判，與企業(yè)協(xié)商確定合理的價(jià)格后納入目錄范圍，有效平衡患者臨床需求、企業(yè)合理利潤和基金承受能力。

       點(diǎn)評(píng)

       今年以來，國家多次部署落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施。5月，國家正式實(shí)行進(jìn)口藥品零關(guān)稅。同時(shí)，財(cái)政部、海關(guān)總署、稅務(wù)總局、國家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于抗癌藥品增值稅政策的通知》，對(duì)進(jìn)口抗癌藥品減按3%征收進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅。6月20日，國務(wù)院召開常務(wù)工作會(huì)議，重點(diǎn)部署如何落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施。

       隨著圍繞抗癌藥降價(jià)的各項(xiàng)政策落地，以量引導(dǎo)企業(yè)重新定價(jià)，正在推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)，各地陸續(xù)傳來降價(jià)消息。

       6月29日，湖北省藥采平臺(tái)公告稱，輝瑞申請(qǐng)將其20種藥品的采購價(jià)下調(diào)，降幅為3.4%～10.2%。7月2日，甘肅省藥采平臺(tái)發(fā)布公告，除輝瑞6款產(chǎn)品降價(jià)外，西安楊森的一款原研藥達(dá)珂（注射用地西他濱，50mg）的采購價(jià)由10327.22元降到4996元，降幅高達(dá)51.6%。此后，陜西、北京、江蘇等地相繼發(fā)布進(jìn)口藥品的調(diào)價(jià)信息。

       二、過一致性評(píng)價(jià)藥品替代加速，向原研藥發(fā)起挑戰(zhàn)

       目前，全國已有上海、陜西、江蘇等十余個(gè)省市出臺(tái)針對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)藥品的采購方案。其中，大部分省市采取直接掛網(wǎng)的方式，由醫(yī)院與企業(yè)直接議價(jià)采購。

       同時(shí)，一些地區(qū)配套出臺(tái)利好政策。浙江指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2018年底之前，可臨時(shí)突破《處方管理辦法》中有關(guān)使用藥品“一品兩規(guī)”的規(guī)定，增加采購使用通過一致性評(píng)價(jià)的藥品。內(nèi)蒙古則表示，通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥列入同一競(jìng)價(jià)分組，保證通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥平等競(jìng)爭(zhēng)。

       不過，一些地區(qū)也對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥價(jià)格提出“嚴(yán)格”要求。陜西要求以全國3省平均價(jià)與陜西現(xiàn)行掛網(wǎng)價(jià)的低值作為限價(jià)；廣西表示以全國5省入圍價(jià)的平均值作為掛網(wǎng)參考價(jià)；江蘇、四川等省份則直接明確要求全國價(jià)。

       點(diǎn)評(píng)

       在鼓勵(lì)支持仿制藥發(fā)展的背景下，優(yōu)質(zhì)仿制藥迎來市場(chǎng)先機(jī)。上海第三批帶量采購公布的結(jié)果顯示，21個(gè)品規(guī)中，除山德士的富馬酸比索洛爾片（5mg*10片）及辛伐他汀片（20mg*10片）中標(biāo)外，其余全為國產(chǎn)仿制藥中標(biāo)。上海此次納入GQCE（仿制藥一致性評(píng)價(jià)）因素的評(píng)選方法和結(jié)果將成為其他地方的參考和借鑒。

       隨著仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作的推進(jìn)，通過品種的名單還會(huì)陸續(xù)公布。無論是市場(chǎng)占有率爭(zhēng)奪，還是價(jià)格間的競(jìng)爭(zhēng)，通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥均對(duì)原研藥發(fā)起挑戰(zhàn)。由于擁有性價(jià)比優(yōu)勢(shì)，優(yōu)質(zhì)國產(chǎn)仿制藥替代進(jìn)程加速，將迫使進(jìn)口原研藥降價(jià)或退出。

       三、談判藥不納入藥占比考核，實(shí)現(xiàn)“以價(jià)換量”

       國家藥價(jià)談判共經(jīng)歷兩批：首批包括富馬酸替諾福韋二吡呋酯、鹽酸?？颂婺?、鹽酸吉非替尼3個(gè)產(chǎn)品；第二批共有36個(gè)藥品談判成功，價(jià)格平均降幅44%，達(dá)到70%。

       2017年7月，人社部將36種談判藥品納入了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》乙類范圍。隨后，全國各省市陸續(xù)將談判藥品納入醫(yī)保乙類目錄，大部分地區(qū)從2017年9月開始執(zhí)行，其中一些省份采取直接掛網(wǎng)模式進(jìn)行采購。

       起初，由于醫(yī)院受限于藥占比考核、總額費(fèi)用限制等原因，談判藥物的臨床使用積極性不高。為了保障談判藥利好政策落地，各地相繼出臺(tái)配套措施。據(jù)華招網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，截至目前約有20余個(gè)省份對(duì)談判藥品實(shí)行單獨(dú)核算。重慶、安徽、廣東、海南、寧夏、河南等地則發(fā)文表示，談判藥品不納入藥占比考核。

       點(diǎn)評(píng)

       自國家談判藥政策落地以來，基本實(shí)現(xiàn)了“以價(jià)換量”的效果。PDB樣本數(shù)據(jù)、天風(fēng)證券研報(bào)顯示，2017年三季度開始，談判藥按照新的招標(biāo)價(jià)采購。結(jié)果來看，大多數(shù)品種于2017年第四季度開始放量明顯。由于各省市醫(yī)保落地執(zhí)行進(jìn)度不一，預(yù)計(jì)2018年談判品種的銷量仍將維持高速增長(zhǎng)。

       此外，隨著各地取消藥占比考核限制，臨床使用得到“松綁”，有利于談判藥物銷量進(jìn)一步大幅提升。

       四、跨區(qū)域采購擴(kuò)張，各地價(jià)格走向趨同

       自國家明確鼓勵(lì)省際跨區(qū)域聯(lián)合采購以來，全國已涌現(xiàn)多個(gè)藥品、耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購聯(lián)盟，如三明聯(lián)盟、京津冀耗材采購聯(lián)盟、華東四省一市聯(lián)盟、西部聯(lián)盟、粵鄂聯(lián)盟。

       各聯(lián)盟規(guī)模正在不斷擴(kuò)大。三明聯(lián)盟成員總數(shù)已達(dá)到19個(gè)市、31個(gè)縣、1個(gè)自治州、1盟。廣東藥交中心則自去年底與湖北簽訂“粵鄂聯(lián)盟”協(xié)議后，表示將有意與湖南、上海、浙江開展跨省合作。

       除了省際之間的聯(lián)盟，省內(nèi)各城市間的聯(lián)盟采購也在加速探索。濟(jì)南、青島、威海三市成立了跨區(qū)域公立醫(yī)院藥品采購聯(lián)合體并完成首次采購，這也是山東省首個(gè)跨區(qū)域采購聯(lián)合體。

       隨著采購聯(lián)盟規(guī)模不斷擴(kuò)大，影響力正日益增強(qiáng)。5月30日，京津冀三地通報(bào)了聯(lián)合采購工作的完成情況。三地采購共涉及179家企業(yè)申報(bào)的32357條產(chǎn)品。價(jià)格降幅明顯，按照六大類產(chǎn)品2016年三地歷史采購總金額約53億元測(cè)算，執(zhí)行聯(lián)合采購后，每年可為三地公立醫(yī)院節(jié)約耗材采購費(fèi)用超過8億元，整體降幅達(dá)到15%。

       濟(jì)南、青島、威海三市成立的跨區(qū)域公立醫(yī)院藥品采購聯(lián)合體首次采購共議價(jià)成交71個(gè)產(chǎn)品，相比省掛網(wǎng)價(jià)降低21.3%，其中約80%的藥品達(dá)到全國。

       點(diǎn)評(píng)

       跨區(qū)域聯(lián)盟采購希望“以量換價(jià)”以爭(zhēng)取到更低的價(jià)格，并通過價(jià)格信息共享實(shí)現(xiàn)價(jià)格聯(lián)動(dòng)。在行業(yè)專家看來，跨區(qū)域聯(lián)合采購可以降低交易成本，有利于藥價(jià)趨向合理化。同時(shí)，隨著仿制藥一致性評(píng)價(jià)的推進(jìn)，優(yōu)質(zhì)廠家的跨區(qū)域市場(chǎng)逐漸形成，價(jià)格聯(lián)動(dòng)具備了現(xiàn)實(shí)意義。

       此外，在醫(yī)藥市場(chǎng)走向優(yōu)化整合的背景下，一致性評(píng)價(jià)的推進(jìn)會(huì)導(dǎo)致全國用藥情況走向趨同。隨著越來越多的地區(qū)參與到跨區(qū)域聯(lián)合采購中，企業(yè)更加重視價(jià)格保護(hù)策略，地區(qū)間的價(jià)格差異會(huì)慢慢消除，從而形成全國價(jià)格“一盤棋”的格局。

       五、GPO成主流團(tuán)購模式，應(yīng)重視“保供應(yīng)”目標(biāo)

       越來越多地區(qū)提出探索GPO采購。近日，廣東肇慶繼東莞后，宣布加入深圳GPO聯(lián)合采購。日前，廣州GPO試行采購方案也浮出水面。今年4月，廣東省藥品交易中心與佛山市人社局展開“省市共建”戰(zhàn)略合作，依托廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)建設(shè)“佛山專區(qū)”，由佛山市人社局組織公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省平臺(tái)集中采購。

       目前，已有上海、深圳、廣州推出并形成各具特色的GPO采購方案。其中，上海GPO運(yùn)行至今已采購三批藥品，包含集中采購招標(biāo)中標(biāo)藥品、掛網(wǎng)采購藥品和自費(fèi)藥品。深圳于2016年啟動(dòng)試點(diǎn)GPO，2017年共完成了兩批招標(biāo)工作。據(jù)深圳市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的消息，GPO第二批目錄采購的1159種藥品，平均降幅為22.57%。

       廣州試行版GPO方案則提出將實(shí)行分類采購，主要包括直接掛網(wǎng)、集團(tuán)談判、競(jìng)價(jià)三種方式。在入市價(jià)規(guī)則上，廣州要求，“直接掛網(wǎng)采購藥品和第三方談判品種以全國省級(jí)中標(biāo)價(jià)為入市價(jià)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織談判品種和競(jìng)價(jià)采購藥品以全國省級(jí)中標(biāo)價(jià)的98%與廣州藥品集團(tuán)采購平臺(tái)上一采購周期成交價(jià)兩者之間的低值作為入市價(jià)。廣州藥品集團(tuán)采購平臺(tái)上一采購周期無成交價(jià)的藥品，入市價(jià)為全國省級(jí)中標(biāo)價(jià)的98%。

       點(diǎn)評(píng)

       在業(yè)界看來，隨著國家醫(yī)保局成立，醫(yī)保從被動(dòng)給付走向戰(zhàn)略性購買，將更廣泛地推進(jìn)談判和團(tuán)購。其中，GPO采購將作為團(tuán)購的主流模式。

       除上海、深圳、廣州外，湖北、甘肅也提出鼓勵(lì)支持GPO采購。深圳GPO的主導(dǎo)方全藥網(wǎng)也表示，目前平臺(tái)與全國多個(gè)城市的合作正深入推進(jìn)，將立足深圳、輻射廣東、走向全國。

       不過，專家提醒，推行GPO采購需避免壟斷和公平競(jìng)爭(zhēng)的問題。GPO采購應(yīng)以保供應(yīng)為最重要的目標(biāo)，在保供應(yīng)、保質(zhì)量的條件下再尋求價(jià)格的合理回歸和控制。

       六、醫(yī)聯(lián)體整合效應(yīng)漸顯，渠道下沉基層

       按照國務(wù)院要求，2017年10月底前，所有三級(jí)公立醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。梳理發(fā)現(xiàn)，目前全國已有20余個(gè)省份出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的相關(guān)政策。

       現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)出多種形式并存發(fā)展的態(tài)勢(shì)，主要有四種模式：城市醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)共體、?？漆t(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作。其中，以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、“安徽天長(zhǎng)”醫(yī)共體為代表模式。

       今年以來，各地加速探索醫(yī)聯(lián)體模式的落地。1月，上海市印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》提出，醫(yī)聯(lián)體的組織形式可分為三種：區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體（分為緊密型、松散型）、專科醫(yī)聯(lián)體和輻射型醫(yī)聯(lián)體。上海也表示將充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的促進(jìn)作用，探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，完善和做實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用機(jī)制。

       不久前，浙江省公布首批醫(yī)共體試點(diǎn)名單，共有30個(gè)醫(yī)共體，涉及173家醫(yī)院。并于今年7月起，醫(yī)共體開始執(zhí)行藥品耗材統(tǒng)一采購、統(tǒng)一支付。

       點(diǎn)評(píng)

       隨著分級(jí)診療的推廣，醫(yī)聯(lián)體效應(yīng)逐步顯現(xiàn)。醫(yī)院用藥市場(chǎng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，渠道下沉明顯。同時(shí)，通過整合醫(yī)院間的采購需求，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的藥品采購逐步形成統(tǒng)一。

       對(duì)企業(yè)來說，入圍醫(yī)聯(lián)體采購，有助于產(chǎn)品進(jìn)入更大的市場(chǎng)。不過，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合議價(jià)能力不容小覷，產(chǎn)品準(zhǔn)入的難度正在加大。有專家建議，除了需在三級(jí)醫(yī)院建立專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)基礎(chǔ)以形成專家共識(shí)外，由于未來處方上量將來自基層，市場(chǎng)推廣活動(dòng)也應(yīng)想辦法在基層醫(yī)院打開。