近一個(gè)月來(lái)，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局動(dòng)作不斷，對(duì)多款注射劑說明書中的“不良反應(yīng)”“禁忌”等項(xiàng)進(jìn)行了修訂。

       記者梳理發(fā)現(xiàn)，5月底至今，共有6款注射劑被國(guó)家藥監(jiān)局點(diǎn)名，要求有關(guān)生產(chǎn)企業(yè)按照說明書修訂要求提出修訂說明書的補(bǔ)充申請(qǐng)，并在一定時(shí)限內(nèi)報(bào)省級(jí)食品藥品監(jiān)管部門備案，同時(shí)在補(bǔ)充申請(qǐng)備案后6個(gè)月內(nèi)對(duì)已出廠的藥品說明書及標(biāo)簽予以更換。

       這6款注射劑分別為清開靈注射劑、注射用益氣復(fù)脈（凍干）、天麻素注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑和柴胡注射液。值得一提的是，除了被從中成藥目錄調(diào)至西藥目錄的天麻素注射劑外，其他五款全部為中藥注射劑。

       其中，說明書中“禁忌”項(xiàng)的變化最值得關(guān)注。清開靈注射劑、丹參注射劑被要求增加“新生兒、嬰幼兒、孕婦禁用”，雙黃連注射劑被要求增加“4周歲及以下兒童、孕婦禁用”，而柴胡注射液則要求“兒童禁用”。

       上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師蔣健告訴記者，修訂說明書主要是出于安全的考慮，尤其是針對(duì)兒童這一特殊人群。而目前啟動(dòng)的藥品注射劑再評(píng)價(jià)工作，企業(yè)是主體，應(yīng)調(diào)動(dòng)企業(yè)積極性進(jìn)行再評(píng)價(jià)工作，保證注射劑的安全性和有效性。

       保障公眾用藥安全

       三個(gè)月前，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式揭牌?？紤]到藥品監(jiān)管的特殊性，國(guó)家藥監(jiān)局得以單獨(dú)組建。近期監(jiān)管部門對(duì)注射劑的一系列行動(dòng)，正是根據(jù)藥品不良反應(yīng)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)一步保障公眾用藥安全的體現(xiàn)。

       7月6日，在于北京召開的全國(guó)藥品監(jiān)管工作座談會(huì)上，國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)焦紅在部署2018年下半年工作時(shí)提到要強(qiáng)化事中事后監(jiān)管，聚焦幾類高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，注射劑為其中之一，與**、血液制品、植入類醫(yī)療器械等被一同提及。

       注射劑有何特殊之處？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院系主任、教授史錄文告訴記者，從用藥角度來(lái)講，能口服就不要注射，能注射就不要靜脈滴注。口服藥物經(jīng)過胃腸道系統(tǒng)的消化吸收后，方可進(jìn)入人體內(nèi)部流通；而注射劑經(jīng)注射后直接進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)其安全性要求應(yīng)更高。

       記者了解到，注射劑在臨床使用中存在一些不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為超劑量、超適應(yīng)癥、超適用人群用藥，不合理長(zhǎng)期用藥，用藥方法不當(dāng)，如靜脈給藥濃度過高、滴速過快，未注意配伍禁忌，將存在配伍禁忌的藥物混合配伍或使用同一輸液器連續(xù)滴注，聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)取?/p>

       國(guó)家藥監(jiān)局近日公布的《2017年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）顯示，2017年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及的藥品給藥途徑分布中，注射給藥占整體報(bào)告的64.7%，嚴(yán)重報(bào)告中涉及注射給藥途徑的占77.6%。而不管是化學(xué)藥品、生物制品還是中藥，2017年不良反應(yīng)/事件中，注射劑均占據(jù)一半以上的比例。

       《報(bào)告》雖未點(diǎn)明產(chǎn)生不良反應(yīng)的具體中藥注射劑名稱，但在2017年，《報(bào)告》顯示藥品不良反應(yīng)/事件的中藥注射劑報(bào)告數(shù)量排名前5位的是理血?jiǎng)?、補(bǔ)益劑、開竅劑、清熱劑、解表劑。

       作為一名中醫(yī)的蔣健向記者解釋道，傳統(tǒng)中藥幾千年來(lái)均以煎藥、口服的方式，近代中醫(yī)藥的現(xiàn)代化提出了靜脈給藥。靜脈給藥見效快、療效大，但注射劑在提取過程中，可能會(huì)有雜質(zhì)混入，經(jīng)注射進(jìn)入血液后，發(fā)生不良反應(yīng)的概率也相應(yīng)增大。

       隨著長(zhǎng)期的臨床觀察應(yīng)用，不同中藥注射劑的不良反應(yīng)被逐漸發(fā)現(xiàn)。國(guó)家藥監(jiān)局修訂后的說明書中，“不良反應(yīng)”項(xiàng)被要求添加大量?jī)?nèi)容。以常被用來(lái)治療呼吸道感染的清開靈注射劑為例，其“不良反應(yīng)”項(xiàng)應(yīng)包含過敏反應(yīng)、全身性反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。

       “許多大牌西藥，年年都有說明書的更新，反而是我們自己民族的中成藥，不太注重更新說明書，這（更新說明書）也是很正常的現(xiàn)象。”史錄文說。

       值得注意的是，多款中藥注射劑均被禁用于兒童。事實(shí)上，兒童群體是注射劑不良反應(yīng)的“重災(zāi)區(qū)”?！秷?bào)告》顯示，2017年兒童藥品不良反應(yīng)／事件報(bào)告涉及的藥品劑型分布中，注射劑占83.5%，明顯高于總體報(bào)告中注射劑的構(gòu)成比。

       “兒童藥量如何掌握是個(gè)問題，一般藥物的臨床試驗(yàn)不會(huì)拿兒童來(lái)做，成人的評(píng)價(jià)指標(biāo)又不能套用于兒童。”蔣健表示。

       “由于兒童臟器發(fā)育尚未完全，對(duì)藥物更為敏感，耐受性較差，兒童注射用藥風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注。”國(guó)家藥監(jiān)局在《報(bào)告》中分析稱。

       下半年啟動(dòng)注射劑再評(píng)價(jià)

       近期被監(jiān)管部門點(diǎn)名要求修訂說明書的中藥注射劑，擁有相當(dāng)可觀的市場(chǎng)規(guī)模。7月3日國(guó)家藥監(jiān)局要求修訂說明書的清開靈注射劑，是年銷售收入過億的中成藥大品種。

       史錄文認(rèn)為，對(duì)注射劑增加“嬰幼兒、孕婦禁用”等人群限制，或?qū)ζ涫褂昧坑兴绊?。但提高用藥?duì)象的準(zhǔn)確度或許還能擴(kuò)大銷量，關(guān)鍵要看藥品是否具有可替代性。

       不過，中藥注射劑被限制使用已是不爭(zhēng)的事實(shí)。2017版國(guó)家醫(yī)保目錄中，多款中藥注射劑受到限制。清開靈、雙黃連、魚腥草等注射劑均被限在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，部分中藥注射劑只有重癥患者方可使用。而此前在基層，中藥注射劑被大量使用。另外，已有省份開始對(duì)部分中藥注射劑進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

       2017年10月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，明確根據(jù)藥品科學(xué)進(jìn)步情況，對(duì)已上市藥品注射劑進(jìn)行再評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)用5至10年左右時(shí)間基本完成。上市許可持有人須將批準(zhǔn)上市時(shí)的研究情況、上市后持續(xù)研究情況等進(jìn)行綜合分析，開展產(chǎn)品成分、作用機(jī)理和臨床療效研究，評(píng)估其安全性、有效性和質(zhì)量可控性。通過再評(píng)價(jià)的，享受仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的相關(guān)鼓勵(lì)政策。

       國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)焦紅近日表示，2018年下半年要啟動(dòng)藥品注射劑再評(píng)價(jià)工作。

       蔣健告訴記者，不管是中藥，還是中國(guó)產(chǎn)的西藥，藥品說明書相比于國(guó)外的西藥簡(jiǎn)單得多，原因就是藥品評(píng)價(jià)不夠細(xì)致。不管是國(guó)家層面，還是醫(yī)生層面，都希望進(jìn)行再評(píng)價(jià)。“關(guān)鍵在于，再評(píng)價(jià)的主體是企業(yè)，要充分調(diào)動(dòng)企業(yè)的積極性。據(jù)我所知，目前還沒有一個(gè)法律規(guī)定哪些品種一定要進(jìn)行再評(píng)價(jià)。藥企應(yīng)主動(dòng)尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或CRO（合同研究組織）來(lái)做。”