雖然化療技術(shù)的進(jìn)步極大地改善了兒童急性白血病的預(yù)后，仍約有1/4~1/5的兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）及約40%的兒童急性髓系白血?。ˋML）有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)該類復(fù)發(fā)患兒，異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)成為挽救他們的有效治療手段。
從移植類型來分，異基因造血干細(xì)胞移植包括親緣半相合移植、同胞全相合移植、非血緣移植、臍血移植等。但由于我國的家庭規(guī)模較小，導(dǎo)致同胞間人類白細(xì)胞抗原（HLA）全相合供者較少；其次，我國骨髓庫容量亦不能完全滿足臨床需要；同時(shí)臍血移植中C位點(diǎn)不合可明顯影響移植相關(guān)死亡率（TRM），使得臍帶血選擇受限。而親緣半相合移植技術(shù)的發(fā)展基本解決了造血干細(xì)胞來源這一首要問題，實(shí)現(xiàn)了人人有供者的目標(biāo)。
北京方案療效安全可靠
由北京大學(xué)人民醫(yī)院血液研究所的“北京方案”及環(huán)磷酰胺后置（PTCY）治療模式是過去的5~10年中廣泛使用的兩個(gè)半相合移植的技術(shù)途徑。目前親緣半相合移植已經(jīng)在成人急性白血病患者中得到廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外半相合移植例數(shù)逐年上升，那么半相合移植在兒童患者中的療效如何？
北京方案之半相合移植技術(shù)在ALL中療效獲肯
劉代紅教授在2013年報(bào)道使用半相合移植的北京方案治療兒童急性白血病， ALL首次緩解期（CR1）患兒的5年無白血病生存率（LFS）為68.9%±5.6%，第二次緩解期（CR2）患兒的5年LFS為（56.6%±9.2%）， TRM為（19.2±3.2%）；Ⅱ~Ⅳ度急性移植物抗宿主?。╝GVHD）發(fā)生率為40.8%，急性移植物抗宿主?。╟GVHD）發(fā)生率為40.12%；半相合移植組的總生存期（OS）、LFS、TRM與同胞全合對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
隨后陳歡教授使用半相合移植治療58例兒童Ph染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病，平均隨訪34個(gè)月，5年EFS為（61%±7.3%），5年OS為（70%±5%）。結(jié)果再次證明半相合移植技術(shù)的療效可觀。
兒童T型急性淋巴細(xì)胞白血病的療效也是令人關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。徐鄭麗醫(yī)生報(bào)道使用北京方案治療48例兒童高危T型急性淋巴細(xì)胞白血病，平均隨訪20個(gè)月，3年的LFS為54.4%。其中CR1接受移植的患兒3年LFS為65.7%，而非CR1移植患者3年的LFS為26.0%（P= 0.008），認(rèn)為這個(gè)結(jié)果也是兒童T型急性淋巴細(xì)胞白血病在決定化療還是移植的時(shí)候所需要考慮的問題。這些臨床治療的結(jié)果初步說明了北京方案治療ALL是安全有效的。
國外對(duì)于兒童半相合移植的報(bào)道較少。有國外學(xué)者研究針對(duì)20例 （年齡：2~20歲）急性白血病使用了PTCY方案，2年的OS為64.3%。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡<10歲的患兒Ⅱ~Ⅳ度移植物抗宿主?。℅VHD）的發(fā)生率明顯高于10~20歲患者（P=0.001），而10~20歲組的無失敗生存（FFS）明顯好于10歲以下組（P=0.01）。雖然此報(bào)道病例數(shù)較少，但PTCY方案是否適用于10歲以前的兒童仍然值得討論。
北京方案之半相合移植技術(shù)在AML中療效獲肯
造血干細(xì)胞移植也是AML重要的治療手段。劉代紅教授報(bào)道使用半相合的北京方案治療79例兒童AML，其中CR1患兒5年LFS為（82.5%±5.6%），CR2患兒的5年LFS為（59.4%±9.5%），這一結(jié)果與同胞全合移植組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。莫曉東教授則對(duì)97例兒童急性髓系白血病進(jìn)行了半相合移植治療，其中38例第一次誘導(dǎo)化療后未緩解，59例第一次誘導(dǎo)化療后緩解，3年的OS及DFS分別為76.3% 與 83.0% （P= 0.657）及72.5% 與81.6% （P = 0.396），認(rèn)為半相合移植可以克服首次誘導(dǎo)化療未緩解的預(yù)后不良因素。
國外研究者對(duì)20例兒童AML使用PTCY方案的半相合移植，中位隨訪46月，5年的RFS為71%。由此可見，兒童AML使用半相合移植是完全可以達(dá)到與同胞全合移植相同的效果。
供體選擇 復(fù)發(fā)仍是研究的難點(diǎn)
由于我國目前多數(shù)家庭為獨(dú)生子女家庭，一般首選父親作為供者。若有年輕的兄弟姐妹可首選年輕的兄弟姐妹，但姐/妹與年長的父親相比哪一個(gè)更好尚需進(jìn)一步研究。
供體選擇影響植入成敗
王昱教授總結(jié)了包括兒童在內(nèi)的血液腫瘤患者，提出半相合供者選擇的原則是年輕、男性、NIMA供者。半相合移植患兒尚需篩查供者特異性抗人類白細(xì)胞抗原抗體，常英軍教授認(rèn)為若抗體極度升高，應(yīng)考慮更換供者，否則可能會(huì)導(dǎo)致植入失敗或植入不良。
復(fù)發(fā)后CAT-T治療仍需研究
復(fù)發(fā)仍然是急性白血病患兒移植失敗的主要原因，微小殘留病(MRD）的檢測(cè)可以預(yù)測(cè)移植后的復(fù)發(fā)。一般來說，減/撤免疫抑制劑、干擾素的使用、淋巴細(xì)胞回輸（DLI）及二次移植均為移植后MRD陽性/復(fù)發(fā)患兒可考慮的選擇。
然而約1/3患者對(duì)DLI無反應(yīng)，這部分患兒的預(yù)后更加惡劣。陳育紅教授對(duì)6例半相合移植后血液學(xué)復(fù)發(fā)、且對(duì)DLI無效的患者（包含1例兒童）進(jìn)行供者來源的CAR-T治療，研究結(jié)果顯示，其中5例（83.3%）患者達(dá)到了MRD陰性的緩解，2例患者出現(xiàn)了Ⅱ度、1例患者出現(xiàn)了Ⅲ度aGVHD，這說明供者來源的CAR-T可用于治療半相合移植后復(fù)發(fā)的患者。其后筆者報(bào)道6例移植（4例半相合移植）后MRD陽性、且對(duì)DLI無效的患者（3例兒童）行供者來源CAR-T治療，其中5例（83.3%）獲得MRD陰性緩解，3例長期存活（未發(fā)表資料），說明供者來源CAR-T可以有效清除移植MRD。未來兒童急性白血病復(fù)發(fā)后處理是否可以將CAR-T治療作為首選仍需要進(jìn)一步的研究。
小結(jié)
從1980年首次半相合移植失敗到目前半相合移植在全球廣泛應(yīng)用已經(jīng)有30余年，兒童的半相合移植方興未艾。從已有的資料看，兒童半相合移植可以成功治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病及急性髓系白血病，取得了與同胞全合相似的療效，且基本解決了供者來源問題，這無疑是兒童移植技術(shù)上的一大進(jìn)步。兒童半相合移植治療急性白血病的規(guī)律是否與成人患者完全一致，未來兒童半相合移植能否作為一個(gè)良好的細(xì)胞治療平臺(tái)都是亟待研究的課題。
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