進(jìn)入6月，廣東省為期半年的“兩票制”過渡期結(jié)束，“兩票制”正式實施。
雖說“兩票制”是11年前由廣東省首次提出來的，但從全國范圍來看，廣東省正式實施“兩票制”的時間算是晚的。不說遠(yuǎn)的，臨近省份湖南、廣西、海南早就開始實施了。
即使如此，廣東省“兩票制”的正式實施，依然遇到了一些問題。
比如，“視同藥品生產(chǎn)企業(yè)”的三種情況的界定，還沒有見到最終官方的公示；流通集團(tuán)型企業(yè)的認(rèn)定范圍，也沒有見到最終的官方公示。當(dāng)然，這兩點或許可以借鑒其他省份的認(rèn)定情況，或簡單按股權(quán)關(guān)系自我認(rèn)定的方式。
筆者認(rèn)為更值得關(guān)注的是，實施方案中提到的“同時符合特別偏遠(yuǎn)、交通不便等條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”，也就是常說的可開“第三票”的機構(gòu)，需要一份官方公布的名單。
關(guān)于這個可開“第三票”的機構(gòu)名單，在2017年5月的征求意見稿中曾經(jīng)出現(xiàn)過，到了7月的征求意見稿中就已經(jīng)沒有了，最終在11月的正式文件中則稱“符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單由藥品交易機構(gòu)向社會公開，接受社會監(jiān)督”。
只是，直到“兩票制”已正式實施后，這份名單依然沒有掛網(wǎng)公示。
表1 《廣東省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品交易“兩票制”實施方案（試行）》（5月15日征求意見稿）中附的“廣東省50個山區(qū)縣名單”
廣東是否需要“第三票”？
根據(jù)廣東省“兩票制”的實施方案，“兩票制”的實施范圍是“全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購”。
根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒2017》中的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，廣東省公立醫(yī)療機構(gòu)約占全省醫(yī)療機構(gòu)的52%左右。其中，54%的醫(yī)院、的婦幼保健院、的衛(wèi)生院（站）、83%的社區(qū)衛(wèi)生中心、17%的門診部（所） 和64%的村衛(wèi)生室為公立醫(yī)療機構(gòu)。也就是說，這些機構(gòu)都是需要實行“兩票制”的。
表2 2016年廣東省醫(yī)療機構(gòu)分類數(shù)量
而可以開“第三票”的基層醫(yī)療機構(gòu)需要同時符合特別偏遠(yuǎn)、交通不便等條件，而且不含城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
再次縮小范圍后，可以開“第三票”的機構(gòu)主要是在的衛(wèi)生院（站）和64%的村衛(wèi)生室當(dāng)中產(chǎn)生。
至于這些機構(gòu)是否需要開“第三票”，其實并不是由一紙行政命令所能決定的，而是由市場決定的——廣東省到底有多少可以“直開”生產(chǎn)企業(yè)（或視同生產(chǎn)企業(yè)）的批發(fā)企業(yè)可以覆蓋上述衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室？
從省級的藥品流通集團(tuán)型企業(yè)來看，能覆蓋到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（站）就已經(jīng)相當(dāng)了不起了。一些地市主要的地區(qū)型流通企業(yè)，網(wǎng)絡(luò)亦難以覆蓋至村衛(wèi)生室一級。
究其根本原因，并不是這些衛(wèi)生院（站）與村衛(wèi)生室的交通有多不方便，或送貨的車輛無法進(jìn)入的問題，而是因為投入與收益不成正比。
對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，因其數(shù)量不是特別多，而且大多數(shù)位于鎮(zhèn)中心位置，交通尚算便利。因此，網(wǎng)絡(luò)下沉較為深入的批發(fā)企業(yè)，尚能覆蓋大多數(shù)衛(wèi)生院。
但村衛(wèi)生室數(shù)量相當(dāng)龐大（廣東省截至2016年公立村衛(wèi)生室數(shù)量達(dá)17,215個），是個非常分散的市場。而且村衛(wèi)生室對藥品的需求量在大多數(shù)批發(fā)企業(yè)眼中，可能不過“蚊子腿”的肉。為了這些“蚊子腿”，業(yè)務(wù)員不僅需要跑遍各個村落，進(jìn)行“開戶”，還需要不斷地追收貨款——這才是讓批發(fā)企業(yè)最為躊躇不前的原因。
所以，對于大多數(shù)省、市級的批發(fā)企業(yè)而言，開發(fā)村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)的動力并不大。
“最后一公里”難題有解！
那么，對于最后一公里的村衛(wèi)生室配送難題，有沒有解決辦法呢？
當(dāng)然有！
“第三票”就是一種解決方式。這其實是目前看來可以最快解決問題的辦法，只需要給出明確的范圍與定義，就可以實施。
除此之外，還有一些方式可以在不開“第三票”的情況下，解決這些偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配送問題。
關(guān)鍵在于解決業(yè)務(wù)量分散和貨款問題。
例如，按地區(qū)打包，將整個區(qū)、鎮(zhèn)（或其他劃分方式）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室打包，通過公開招標(biāo)，將整個市場給若干個批發(fā)企業(yè)。這樣一來，“蚊子腿”也可以用比較少的代價和人少成多，變得“有肉”可吃。
至于貨款問題，如果村衛(wèi)生室可以直接現(xiàn)金采購藥品，問題就變得簡單多了。但即使是村衛(wèi)生室，大多數(shù)也是公立醫(yī)療機構(gòu)，這些機構(gòu)在采購藥品時，往往是有賬期的。一旦有了賬期，就涉及回款問題。對于這個分散、業(yè)務(wù)量不大的市場而言，光是追收的工作量與難度，就已經(jīng)讓不少批發(fā)企業(yè)望而卻步。如果可以由市級或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級地方財政集中付款，解決批發(fā)企業(yè)關(guān)于回款的后顧之憂，那么村衛(wèi)生室的藥品供應(yīng)問題估計就能得到較好的改善。
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