送貨不及時(shí)，究竟誰來當(dāng)這個(gè)“背鍋俠”？

       近期，黑龍江省發(fā)布《關(guān)于啟動(dòng)藥品配送企業(yè)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送不達(dá)標(biāo)情況月度通報(bào)的公告》稱：近期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映藥品配送不及時(shí)的問題較為嚴(yán)重，一定程度上影響了基層藥品供應(yīng)?，F(xiàn)對(duì)4月份平臺(tái)統(tǒng)計(jì)配送企業(yè)配送不達(dá)標(biāo)率進(jìn)行通報(bào)，請(qǐng)相關(guān)企業(yè)按照有關(guān)文件**，立即進(jìn)行整改。對(duì)累計(jì)通報(bào)達(dá)5次的配送企業(yè)，取消藥品配送資格，并納入黑龍江省藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷領(lǐng)域不良記錄。

       筆者從該《公告》中簡(jiǎn)要統(tǒng)計(jì)了一下，共有121家配送企業(yè)被通報(bào)，達(dá)到“年不及時(shí)率”的配送企業(yè)約有19家，達(dá)到“四月不及時(shí)率”的配送企業(yè)約有43家。

       根據(jù)2017年年底《黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于執(zhí)行新一輪藥品集中采購(gòu)結(jié)果的通知》有關(guān)**，黑龍江全省二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)中標(biāo)情況，自行選擇與中標(biāo)企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購(gòu)銷合同。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門統(tǒng)一代表基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與中標(biāo)企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購(gòu)銷合同。合同中應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)執(zhí)行“兩票制”有關(guān)規(guī)定的條款。同時(shí)簽署《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷合同》。相關(guān)政策也非常清楚的強(qiáng)調(diào)了：藥品生產(chǎn)企業(yè)是保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)配送的第一責(zé)任人，藥品配送原則上由生產(chǎn)企業(yè)直接配送，或由生產(chǎn)企業(yè)委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送。對(duì)偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送，要實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化配送模式。

       那么，出現(xiàn)了配送不到位的問題，究竟是不是責(zé)任全部應(yīng)該落在商業(yè)公司的身上？

       在兩票制的背景下，藥品集中采購(gòu)前期價(jià)格談判完畢，具體到采購(gòu)落實(shí)階段，如果出現(xiàn)商業(yè)配送不到位的情況，無外乎以下幾種情況：

       藥品招標(biāo)方式不合理。

       生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)后嫌量少不愿供貨。

       商業(yè)公司自身配送有問題。

       醫(yī)院結(jié)算貨款有問題。

       我們根據(jù)上述四條，逐一結(jié)合黑龍江的相關(guān)情況來看。

       一是藥品招標(biāo)方面。

       根據(jù)黑龍江藥品集中采購(gòu)相關(guān)方案來看，該省采用的是分類采購(gòu)方式，即將采購(gòu)藥品分為“招標(biāo)采購(gòu)藥品”、 “直接掛網(wǎng)（議價(jià)）藥品”、“國(guó)家談判和國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品”等。其中，筆者注意到，“直接掛網(wǎng)（議價(jià)）藥品”包括常用低價(jià)藥、婦兒?？品菍＠幤贰⒒A(chǔ)輸液、用量小的其他掛網(wǎng)藥品。此類藥品由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按采購(gòu)平臺(tái)上提供的藥品參考價(jià)格與企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購(gòu)，采購(gòu)價(jià)格原則上不得高于參考價(jià)。其中，常用低價(jià)藥采購(gòu)價(jià)格同時(shí)執(zhí)行日均費(fèi)用中成藥不高于5元，西藥不高于3元的價(jià)格上限。也就是說，藥品招標(biāo)方面，黑龍江是嚴(yán)格遵循《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞7號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)﹝2015﹞70號(hào)）、《黑龍江省2015年公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案（試行）》（黑衛(wèi)藥政發(fā)﹝2015﹞190號(hào)）等規(guī)定的，沒有問題。

       二是中標(biāo)企業(yè)嫌中標(biāo)價(jià)格低不愿意供貨。

       如果是這樣的原因，那應(yīng)該是中標(biāo)企業(yè)自身的品種價(jià)格策略出現(xiàn)了問題。業(yè)內(nèi)有一個(gè)通行的觀點(diǎn)，近年來藥企為了應(yīng)對(duì)一致性評(píng)價(jià)以及技術(shù)升級(jí)，投入了大量的人力、物力、財(cái)力，水電汽等成本居高不下，但既然全省投標(biāo)并接受最終的中標(biāo)（議價(jià)）價(jià)格，就要做好了以此價(jià)格供應(yīng)全省的準(zhǔn)備。如果因?yàn)槭撬幤笙又袠?biāo)價(jià)低不愿意供貨，那主要問題應(yīng)該出現(xiàn)在藥企自身，與任何一方?jīng)]有關(guān)系。

       三、商業(yè)公司自身配送有問題。

       目前，黑龍江兩票制執(zhí)行的是“東北三省一區(qū)”模式，在黑龍江，藥品配送原則上由生產(chǎn)企業(yè)直接配送，或由生產(chǎn)企業(yè)委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送。對(duì)偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送，實(shí)行的是縣鄉(xiāng)村一體化配送模式。不排除兩票制正式執(zhí)行后，市場(chǎng)準(zhǔn)入能力弱的小型商業(yè)公司退出醫(yī)院，大型龍頭商業(yè)趁機(jī)爭(zhēng)奪市場(chǎng)的情況出現(xiàn)。但無論商業(yè)是大是小，既然生產(chǎn)企業(yè)選擇了商業(yè)公司，就說明對(duì)該商業(yè)配送是有信心的。如果商業(yè)公司自身沒有問題或問題較少，那么，配送短缺的問題在哪里？

       四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款問題。

       根據(jù)《黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于執(zhí)行新一輪藥品集中采購(gòu)結(jié)果的通知》相關(guān)**要求來看，該省從政策定位上做得是相當(dāng)規(guī)范：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等采購(gòu)方應(yīng)及時(shí)結(jié)算貨款，從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款完成時(shí)間不得超過30天。鼓勵(lì)公立醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥款，生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。對(duì)違反合同規(guī)定，無正當(dāng)理由不按時(shí)回款或變相延長(zhǎng)貨款支付周期的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，給予通報(bào)批評(píng)，并將藥品按期回款情況作為公立醫(yī)院年度考核和院長(zhǎng)年終考評(píng)的重要內(nèi)容。”但是，實(shí)際上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行是怎樣的呢？

       據(jù)黑龍江醫(yī)藥市場(chǎng)的藥企人員描述，黑龍江的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款不好，甚至有的小型商業(yè)公司為了要回貨款到處東奔西走，但結(jié)果并不理想。是不是只有小型商業(yè)公司才遇到這樣的局面？據(jù)某大型國(guó)有商業(yè)龍頭的從業(yè)人員描述，黑龍江的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款著實(shí)不令人滿意，周期長(zhǎng)、速度慢，送得越多，自行墊資時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致設(shè)在當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)分公司一再要求總部減任務(wù)。

       但是基層醫(yī)院就沒有苦衷嗎？非也?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此也是一籌莫展。2018年1月25日，黑龍江人力資源和社會(huì)保障廳網(wǎng)站曾經(jīng)刊登過一篇關(guān)于黑龍江省人大代表、哈醫(yī)大黨委書記王永清的“建議”。該建議客觀描述了目前該省醫(yī)保政策面臨的困難與挑戰(zhàn)：

       一是醫(yī)?？傤~給付不足，導(dǎo)致部分醫(yī)院個(gè)別科室年底會(huì)出現(xiàn)拒收患者的現(xiàn)象。

       二是103個(gè)按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏，導(dǎo)致醫(yī)院會(huì)采取拒收按病種收費(fèi)醫(yī)?；颊?，降低患者診療質(zhì)量。

       三是醫(yī)?；痤A(yù)留管理制度存在弊端，造成醫(yī)院墊付資金巨大，嚴(yán)重影響醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)。

       四是門診特殊治療報(bào)銷范圍有待進(jìn)一步擴(kuò)大。比如門診特殊治療（放化療）可報(bào)銷，但是配合治療的輔助用藥及部分輔助檢查沒有納入特殊門診報(bào)銷范疇，導(dǎo)致患者更愿意住院治療。

       五是醫(yī)保總額不能根據(jù)政策變化適時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)?；鸪毫υ龃?。

       六是雙向轉(zhuǎn)診重復(fù)收取醫(yī)保起付線。無論患者上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)，都需二次支付醫(yī)保起付線，導(dǎo)致部分醫(yī)?；颊咴诓∏榉€(wěn)定后不愿向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，從而阻礙分級(jí)診療制度的實(shí)施。

       綜合上述因素來看，送貨不及時(shí)是各種因素綜合形成的：在控制藥占比的背景下，有關(guān)方面向醫(yī)院撥款不及時(shí)，醫(yī)院沒錢付給商業(yè)，商業(yè)無奈自行墊付導(dǎo)致資金鏈拉長(zhǎng)，越送越“墊不起”導(dǎo)致“送不起”，才出現(xiàn)了一系列的問題。當(dāng)然，這其中，商業(yè)公司、藥企自身也有其它方面的原因。

       頂層設(shè)計(jì)是美好的，但與現(xiàn)實(shí)出現(xiàn)了脫鉤或某些局部“不契合”的現(xiàn)象，有關(guān)方面是不是應(yīng)該認(rèn)真思考一下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訴求、商業(yè)公司的訴求以及藥企的討求呢？一味地“堵”并不能解決問題，相關(guān)組織方應(yīng)該考慮結(jié)算系統(tǒng)早點(diǎn)上線，至少這樣能夠減緩結(jié)算中出現(xiàn)的部分問題，不讓配送不及時(shí)的問題再次出現(xiàn)。