隨著醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加和醫(yī)保目錄范圍的擴(kuò)大，部分醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使，在醫(yī)保基金上動(dòng)歪腦筋、‘薅羊毛’，而部分參保人員抱著‘醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢，不花白不花’的想法，參與其中，助長了這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)、違法行為。”近日新華網(wǎng)發(fā)布的有關(guān)文章直指當(dāng)前的“騙保”行為。
實(shí)際上，在廣東、天津等多地印發(fā)的有關(guān)文件中，均指出通過智能化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂萌^程監(jiān)管，讓“騙保”行為無所遁形。其中，藥品追溯管理系統(tǒng)的建立被多次提及。
日前，在武漢市，藥品信息的全流程可追溯有了突破。
據(jù)悉，武漢市人社局利用信息化手段，建立大數(shù)據(jù)輔助科學(xué)決策和社會(huì)治理的機(jī)制，升級社保藥品監(jiān)管系統(tǒng)。目前武漢市人社局試點(diǎn)通過與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，將藥品追溯碼的掃碼核查率、單據(jù)一致性錯(cuò)誤率、藥品銷售重復(fù)率、藥品銷售串換率等指標(biāo)納入監(jiān)督管理范圍內(nèi)。
據(jù)了解，試點(diǎn)范圍內(nèi)的藥店出售社保藥品時(shí)，須掃描藥品的追溯碼及購藥者的社?？?，確保每盒藥品流通信息及購藥者相關(guān)費(fèi)用記錄于醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)。藥品追溯碼被錄入系統(tǒng)的瞬間，后臺系統(tǒng)即對所售藥品信息進(jìn)行合規(guī)信息比對，將藥品與原廠信息進(jìn)行一致性校驗(yàn)，并對藥品的銷售情況進(jìn)行記錄。
如果藥店售藥故意不掃或漏掃追溯碼，將直接影響掃碼核查率。一旦發(fā)現(xiàn)藥品銷售或購買行為異常，系統(tǒng)可以迅速鎖定相關(guān)人員或機(jī)構(gòu)，被鎖定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將接到預(yù)警提示，并在限期內(nèi)整改，情節(jié)嚴(yán)重的甚至可能被取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，并被追究法律責(zé)任。
一旦在市場上發(fā)現(xiàn)被倒賣的社保藥品，社保藥品監(jiān)管系統(tǒng)能夠迅速確定該藥品的流出源頭（定位到購藥人），監(jiān)管部門將根據(jù)情節(jié)輕重依法依規(guī)進(jìn)行處理。
據(jù)了解，武漢市將逐步健全社保藥品目錄的信息庫，要求兩定機(jī)構(gòu)在出售社保藥品時(shí)必須掃描藥品追溯碼。未來，武漢市7000多家醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)將全部升級，所有在武漢銷售的社保藥品都將實(shí)現(xiàn)可追溯。
除了武漢推進(jìn)藥品追溯碼之外，在打擊“騙保行為”上，廣東、天津以及安徽各具亮點(diǎn)。
廣東：推進(jìn)人臉識別，建立信用檔案跟蹤機(jī)制
今年4月，廣東省人力資源和社會(huì)保障廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全監(jiān)管工作的意見》（以下簡稱《意見》），提出了6大方面17條監(jiān)管措施，對醫(yī)保基金實(shí)行全覆蓋、全過程的嚴(yán)格監(jiān)管。《意見》提出，建立信用檔案跟蹤機(jī)制，對違規(guī)對象設(shè)置監(jiān)控期。
《意見》提出，逐步公開協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店考評結(jié)果及誠信檔案等；對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行排序，定期公布排序結(jié)果。建立全省互通的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店誠信檔案制度，逐步將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保單位及個(gè)人失信行為記入信用檔案，對嚴(yán)重失信的單位及個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，依法向社會(huì)公布并通報(bào)相關(guān)部門；建立信用檔案跟蹤機(jī)制，針對不同違規(guī)對象設(shè)置不同監(jiān)控期限，其中協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)控期限不少于12個(gè)月，參保單位和個(gè)人監(jiān)控期限不少于6個(gè)月。
另外，推廣人臉識別等技術(shù)，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店工作人員通過人臉識別登陸系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)保藥品耗材電子信息監(jiān)管，對接協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店購銷存系統(tǒng)，增加票據(jù)查詢功能，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別功能。
安徽：醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議藥店不得有六類行為
即將于6月1日實(shí)施的《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）則對協(xié)議藥店及其人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售服務(wù)做出了“六不得”的規(guī)定。
不得編造醫(yī)療文書或者醫(yī)學(xué)證明騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，串換藥品（醫(yī)用材料、器械）或者將藥品（醫(yī)用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
不得為他人利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取基金提供幫助；
不得冒用參保人員名義進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，或者偽造參保人員購買記錄騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
不得與非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付；
不得騙取、協(xié)同騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他行為。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店違反規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令限期改正，逾期不改的，按照協(xié)議約定暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由醫(yī)保行政部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
天津：舉報(bào)屬實(shí)獎(jiǎng)20萬元
今年2月，天津市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)工作文件，公布醫(yī)保違法違規(guī)行為舉報(bào)投訴方式，制定實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)群眾對倒賣醫(yī)保藥品等違法行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。對實(shí)名舉報(bào)且查證屬實(shí)的，依法給予舉報(bào)人200元至20萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。
與此同時(shí)，天津人社局將在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”，加快推進(jìn)人臉識別技術(shù)應(yīng)用。協(xié)調(diào)市場監(jiān)管部門建立藥品追溯管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品電子監(jiān)管碼與參保人員就診購藥信息緊密關(guān)聯(lián)。
強(qiáng)化門診特殊病種源頭治理，對辦理虛假登記的參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理直至移送司法機(jī)關(guān)。對故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥的醫(yī)師藥師，由市人力社保部門給予警告，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保服務(wù)資格。
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