國務院機構改革大幕已經(jīng)開啟，新組建的國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）讓人們充滿期待。專家認為，國家醫(yī)保局成立后，全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度將進一步加大。國家醫(yī)保局對藥品和醫(yī)療服務有定價權和支付權，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對醫(yī)藥行業(yè)產生比較大的影響。

       “此輪國務院機構改革方案，重新定義了政府、社會、市場三者的關系，重新界定了政府的職權邊界。”近日，中國社科院經(jīng)濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，這是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。

       作為醫(yī)藥界一直關注的焦點——藥品招標采購，也將隨著國家醫(yī)保局的接手而打開新的局面。“藥品的招標和采購終于可以統(tǒng)一了！”北京大學國家發(fā)展研究院中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授表示，藥品采購只有“誰點菜誰買單”，才能加強對藥品價格的控制。

       “三明模式”升級為“國家版”

       有業(yè)內人士評價認為，國家組建醫(yī)保局主要借鑒了“三明模式”經(jīng)驗。

       2012年，福建省三明市啟動“三醫(yī)”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）聯(lián)動改革，成立醫(yī)保管理中心，在國內率先實現(xiàn)“三保合一”（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一管理）。其醫(yī)改路徑按照改政府、改醫(yī)藥、改醫(yī)保、改醫(yī)療的路徑分四個步驟系統(tǒng)性展開，被稱為“騰籠換鳥”四舉措。

       三明實行低價藥品中標原則，通過限價采購、二次議價手段解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。三明醫(yī)改重點關注降低藥品價格和控制醫(yī)保次均費用，醫(yī)藥總支出下降，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，藥品招標采購趨于合理，過度醫(yī)療受到遏制。

       三明市人民政府公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年三明市公立醫(yī)院次均門診費用為福建省平均費用的80%，2014年這一數(shù)字下降為74%，其中次均藥品費用由2011年為福建省平均次均藥品費用的79%下降至58%。三明市公立醫(yī)院人均住院費用由2011年福建省平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均藥品費用由2011年為福建省平均次均藥品費用的86%下降到2014年的38%。隨著醫(yī)改帶來的費用降低，三明市患者負擔與福建省平均水平相比顯著減少。

       2016年，福建在全省推廣“三明模式”，成立福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）。2017年3月，福建省在醫(yī)保辦主導下啟動了新一輪藥品聯(lián)合限價陽光采購，將藥品醫(yī)保支付價與其全國價掛鉤，并將此作為陽光采購報價。

       近年來，醫(yī)保嵌入藥品招標采購的做法在其他地區(qū)也陸續(xù)推行。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫(yī)保與藥品招標采購有機結合。陜西省以及廣東佛山、東莞、珠海、中山，湖南湘西，遼寧錦州都將參照“三明模式”，成立省或市醫(yī)保基金管理中心。

       對于組建國家醫(yī)保局，從國家層面實現(xiàn)“三保合一”，業(yè)界很多人解讀為“三明模式”或福建醫(yī)改經(jīng)驗的放大。對此，中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)改領域專家魏子檸認為，應該站在辯證的角度認識這個問題。“三明模式”是醫(yī)改過程中的地方經(jīng)驗，事實證明其符合中國國情，為全國醫(yī)改提供了地方樣本。因此，“我們可以將組建國家醫(yī)保局看作是‘三明模式’升級為‘國家版’。”

       朱恒鵬則認為，國家醫(yī)保局直屬于國務院，是一家和國家衛(wèi)生健康委、財政部等部委平行的政府機構；而三明市醫(yī)保管理中心和福建省醫(yī)保辦均放在財政部門下面。“國家醫(yī)保局是實施社會醫(yī)療保險制度的成熟市場經(jīng)濟體的通行制度安排，體現(xiàn)的是社會醫(yī)保社會治理原則。”

       “‘三保合一’是實現(xiàn)全民醫(yī)保的‘最后一公里’。”清華大學醫(yī)院管理研究院錢慶文教授說，組建國家醫(yī)保局具有劃時代意義。

       國家層面統(tǒng)籌全民醫(yī)保

       醫(yī)療保險的傳統(tǒng)功能是分散參保人因疾病帶來的經(jīng)濟風險。有觀點認為，醫(yī)療保險也應像其他保險品種一樣，通過核定參保人出險時的“健康損失”，來確定理賠額度。由于這在技術上難以實施，就轉變?yōu)閰⒈Ｈ双@得的醫(yī)療服務支付費用。由于醫(yī)療服務具有不確定性，且醫(yī)患雙方的利益高度一致，道德風險問題難以解除，而醫(yī)保的角色是被動的“買單方”，所以醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)?；鸪эL險難以避免。

       “過去醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，是從縣、市、省再到國家；而現(xiàn)在是從國家層面統(tǒng)籌，對醫(yī)療服務和價格進行控制。”李玲說。

       朱恒鵬認為，新成立的國家醫(yī)保局，有望成為突破多年醫(yī)改僵局的關鍵抓手。“國家醫(yī)保局歸并了兩大職能：將三大政府醫(yī)療保險管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個部門；結束了有關城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權歸屬長達五年的部門之爭”。

       此前這三個業(yè)務高度重疊的職能分散在三個部委，這不可避免地導致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構問題重重。隨著全民醫(yī)保體制的建立，朱恒鵬對未來的醫(yī)療控費充滿信心：“三大醫(yī)療保險歸并到一個機構管理，同時實現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，為三大醫(yī)療保險加醫(yī)療救助形成合力，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長奠定了基礎，也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎。”

       魏子檸認為，國家醫(yī)保局成立后，全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度將進一步加大。國家醫(yī)保局對藥品和醫(yī)療服務有定價權和支付權，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對醫(yī)藥行業(yè)產生比較大的影響。

       將虛高藥價降下來

       朱恒鵬一直強調國家醫(yī)保經(jīng)辦機構應該具有詢價、購買和服務監(jiān)管三大職能。從國家治理現(xiàn)代化的要求來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構應該作為參保者代表，以平等市場主體身份，與醫(yī)療服務提供方以及藥品與耗材提供方平等協(xié)商定價。他認為，國家醫(yī)保局將醫(yī)療服務和醫(yī)藥產品定價職能、藥品集中招標采購職能以及確定醫(yī)保支付方式（標準）的職能進行整合，統(tǒng)一為一個職能，即組織、制定和調整藥品、醫(yī)療服務價格和收費標準。醫(yī)保支付作為醫(yī)療服務和藥品及耗材的主要收入來源，事實上醫(yī)保支付方式已經(jīng)成為醫(yī)療服務和醫(yī)藥產品定價機制，將此前日益重疊的定價職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來，是大勢所趨。由新成立的國家醫(yī)保局統(tǒng)一行使這一事權，將體現(xiàn)優(yōu)化協(xié)同高效原則。

       國家醫(yī)保局成立后，藥品定價和招標采購模式是否會發(fā)生改變，是當前業(yè)界關注的焦點。原國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非發(fā)文論述了未來藥品招標采購可能發(fā)生的轉變：國家醫(yī)保局承擔藥品價格管理、招標采購職能，既有國家和地方實踐經(jīng)驗，亦有理論支撐。事實上，DRGs（按疾病診斷相關組）等支付方式，包含了醫(yī)療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預定價后，醫(yī)保作為的單一付費方，藥品支付標準（參考價格）、藥品價格談判機制等，會對藥品價格形成產生重要影響。而上述機制一旦成熟，政府則可從主導藥品招標采購變?yōu)榉沼谡袠瞬少彛驗閷脮r的采購主體會是醫(yī)療機構或其采購聯(lián)合體，這是從計劃手段向市場機制的一個轉變。

       藥品價格虛高久被詬病，醫(yī)院也一直被認為是虛高價格的重要“推手”。藥品和耗材價格虛高造成醫(yī)?；饓毫^大。魏子檸認為，國家醫(yī)保局成立后，會在藥品價格上有所動作。“我們將看到真正的‘騰籠換鳥’，也就是說，將過去虛高的藥價降下來，讓過低的醫(yī)療服務價格補上去。”

       “短期來看，藥品統(tǒng)一的招標模式仍將持續(xù)。”魏子檸認為，應該利用我國較大的醫(yī)藥市場換取合理的藥品價格。尤其是對于進口藥、專利藥、原研藥，應發(fā)揮集中統(tǒng)一招標的優(yōu)勢。而對于兒童藥、短缺藥以及一些價格較低、療效確切的藥品，醫(yī)?；鹑詴峁械闹С?。

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