CMS近日敲定對(duì)晚期癌癥患者使用新一代測(cè)序診療的醫(yī)保覆蓋認(rèn)定，其中涵蓋診斷性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，而取消部分臨床性能限制要求成為方案的亮點(diǎn)。對(duì)于癌癥患者而言，過去因?yàn)橘M(fèi)用昂貴的原因而選擇不考慮這些診療測(cè)試，隨著NGS在一定條件下被納入美國醫(yī)保，患者的經(jīng)濟(jì)壓力或有所改觀。

       美國癌癥新一代測(cè)序檢測(cè)醫(yī)保覆蓋方案最終出爐。3月16日，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱CMS）敲定對(duì)晚期癌癥患者使用新一代測(cè)序（以下簡(jiǎn)稱NGS）診療的醫(yī)保覆蓋認(rèn)定，其中涵蓋診斷性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

       CMS相信，當(dāng)這些測(cè)試被用作伴隨診斷時(shí)可以幫助患者和腫瘤學(xué)家做出更明智的治療決定，從而使得某些基因突變的患者精準(zhǔn)地接受美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療方案。此外，當(dāng)已知的癌癥突變不能與治療方案相匹配時(shí)，使用NGS的診斷結(jié)果可以輔助確定患者參與癌癥臨床試驗(yàn)的候選人。

       首款NGS產(chǎn)品獲批，高昂價(jià)格成難題

       2017年11月30日，羅氏旗下的Foundation Medicine公司針對(duì)多種實(shí)體瘤的NGS體外診斷檢測(cè)產(chǎn)品——FoundationOne CDx(F1CDx)借著政策東風(fēng)成功獲得FDA批準(zhǔn)上市，成為首款獲得FDA突破性認(rèn)定的癌癥NGS體外診斷檢測(cè)產(chǎn)品。

       不過，《福布斯》專欄作家Elaine Schattner撰文指出，檢測(cè)特定DNA或蛋白異常腫瘤的想法和做法并不新鮮，此前FDA就已列出幾十個(gè)核準(zhǔn)的伴隨診斷測(cè)試。“F1CDx的創(chuàng)新性在于測(cè)試的范圍，可以同時(shí)檢測(cè)出324個(gè)基因的突變和TMB、MSI兩個(gè)基因組特征。”

       作為基于NGS技術(shù)的一款明星產(chǎn)品，F(xiàn)1CDx可以檢測(cè)任何實(shí)體瘤中發(fā)現(xiàn)的基因突變，輔助醫(yī)生管理癌癥患者。此外，它還可以作為陪伴診斷用于鑒定可能受益于FDA批準(zhǔn)的非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌或卵巢癌治療的某些特定突變患者。更為重要的是，F(xiàn)1CDx可以檢測(cè)多種FDA批準(zhǔn)的治療所需的遺傳突變，這種突變超出了之前的“一種藥物一種檢測(cè)”模式。

       Elaine Schattner認(rèn)為，所有美國癌癥患者都應(yīng)該接受全面的基因組檢測(cè)。如此一來，不僅可以幫助個(gè)體患者與可能已經(jīng)被批準(zhǔn)用于確切癌癥形式的藥物建立聯(lián)系，減緩患者癌癥的生長(zhǎng)并緩解癥狀。而且通過不同形式的惡性腫瘤更細(xì)致的分子病理學(xué)特征信息以及患者對(duì)治療的反應(yīng)等前瞻性數(shù)據(jù)收集，降低未來患者過早地從可治療疾病中受苦或死亡的概率。

       不過，想讓所有美國癌癥患者都接受全面的基因組檢測(cè)并不容易。事實(shí)證明，許多癌癥患者沒有機(jī)會(huì)嘗試更好、更有希望的藥物，直到他們的疾病錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。美國癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)，今年將有近61萬美國人死于癌癥。

       另一方面即使類似NGS的診療技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，許多癌癥患者仍然不考慮這些測(cè)試，并且并非所有醫(yī)生都經(jīng)常提供這些測(cè)試。這一原因當(dāng)然是錢。

       以F1CDx為例， 5800美元的定價(jià)并不便宜。此外，這些昂貴的測(cè)試將導(dǎo)致包含更多昂貴藥物的處方出現(xiàn)。如果匹配的藥物能延長(zhǎng)總體生存期卻不能治愈，癌癥患者想要存活需要很長(zhǎng)一段時(shí)間的治療，經(jīng)濟(jì)成本巨大。

       目前美國癌癥護(hù)理的正常費(fèi)用每個(gè)月在一、兩萬美元之間。也許隨著更多測(cè)試的推出可能有助于降低價(jià)格，但質(zhì)量或范圍難以保證。此外，美國的腫瘤藥物經(jīng)驗(yàn)并不支持自由市場(chǎng)削減費(fèi)用，沒有理由會(huì)期望看不見的手降低診斷成本。

       “所有癌癥患者都有權(quán)獲得有關(guān)其病癥的高質(zhì)量信息，無論其財(cái)富如何。我們不能期望患者為基因組癌癥測(cè)試付費(fèi)，畢竟他們除了患病之外還承擔(dān)著癌癥治療的巨額費(fèi)用，” Elaine Schattner說，“公共或私人保險(xiǎn)應(yīng)為此付費(fèi)，我的意思是全部，包括診斷評(píng)估和癌癥治療”。

       現(xiàn)如今，隨著NGS納入醫(yī)保，患者的經(jīng)濟(jì)壓力或?qū)⒂兴挠^。CMS一名負(fù)責(zé)人Seema Verma說：“我們希望能夠?yàn)榘┌Y患者拓寬獲取創(chuàng)新診斷方法的途徑，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍更好地幫助他們，這也是為什么我們要建立清晰的醫(yī)保覆蓋路徑、同時(shí)支持提供測(cè)試服務(wù)實(shí)驗(yàn)室的原因。”

       醫(yī)保方案多周折，取消部分臨床限制要求

       F1CDx作為首款獲得FDA突破性認(rèn)定的癌癥NGS體外診斷檢測(cè)產(chǎn)品，獲批當(dāng)天，CMS順勢(shì)頒布了一項(xiàng)針對(duì)晚期癌癥NGS檢測(cè)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率(NCD)草案。

       草案針對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行NGS基因檢測(cè)的醫(yī)保范圍分為三種途徑進(jìn)行覆蓋，包括FDA批準(zhǔn)的伴隨診斷基因檢測(cè); 獲得FDA批準(zhǔn)而沒有CDx指示的基因檢測(cè)，但可以提供生物標(biāo)志物結(jié)果以幫助管理患者的癌癥;沒有FDA批準(zhǔn)，但屬于國家臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)研究的基因檢測(cè)。

       不過，草案一出爐便備受指責(zé)。反對(duì)者認(rèn)為，大多數(shù)NGS檢測(cè)產(chǎn)品并沒有得到FDA的批準(zhǔn)或許可，最終導(dǎo)致政策的適用對(duì)象將非常有限。

       有評(píng)論者聲稱，CMS的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋標(biāo)準(zhǔn)似乎是為支持Foundation Medicine公司的產(chǎn)品而專門設(shè)計(jì)的。如果這些限制性的標(biāo)準(zhǔn)最終確定下來，就會(huì)在行業(yè)內(nèi)形成壟斷，大大影響那些依賴于當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室LDT產(chǎn)品的患者。

       與此同時(shí)，由于很多罕見病的基因檢測(cè)受眾太少，很難達(dá)到FDA的臨床性能驗(yàn)證要求而得不到批準(zhǔn)，而基因組檢測(cè)的LDT臨床應(yīng)用和安全性評(píng)估因?yàn)楹臅r(shí)太長(zhǎng)，也無法按照FDA傳統(tǒng)的監(jiān)管模式在上市前完成。官方監(jiān)管模式對(duì)基因組檢測(cè)的適用性受到考驗(yàn)。

       受此影響，CMS將原定于去年12月29日截止的公眾意見征詢延長(zhǎng)至今年1月17日。

       事實(shí)上，F(xiàn)1CDx也是實(shí)驗(yàn)室開發(fā)的測(cè)試，之前并未提交FDA審查。幸運(yùn)的是，由于該測(cè)試有可能在單次測(cè)試中整合患者和醫(yī)療保健提供者的多個(gè)伴隨診斷要求，因此F1CDx被授予突破設(shè)備指定。

       FDA的突破性技術(shù)計(jì)劃和與CMS的平行審查使得F1CDx的申辦者很快獲得新型診斷的批準(zhǔn)，并在FDA收到產(chǎn)品申請(qǐng)后的六個(gè)月內(nèi)確保立即提出醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率測(cè)定。不過，其它大多數(shù)產(chǎn)品則沒有這么幸運(yùn)。

       值得一提的是，CMS在最終的醫(yī)保方案中作出了調(diào)整，其官方公告顯示“在審查了所有公眾對(duì)這一具體決定的評(píng)論之后，我們?cè)谧罱K方案中取消了部分有關(guān)臨床性能限制的內(nèi)容”。

       “取消了有關(guān)臨床性能限制是公告中最重要的信息，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)支付尚未獲得FDA批準(zhǔn)的基因組和分子癌癥檢測(cè)，美國區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)行政承包商可以自行決定是否繼續(xù)進(jìn)行發(fā)展測(cè)試，” Elaine Schattner評(píng)論稱。

       短期來看，醫(yī)療保險(xiǎn)沒有覆蓋未經(jīng)批準(zhǔn)的測(cè)試，將幾乎可以肯定地提高發(fā)送給Foundation Medicine的癌癥標(biāo)本的數(shù)量，其它實(shí)驗(yàn)室可能會(huì)立即受到影響。由于缺乏測(cè)試的醫(yī)保覆蓋范圍，醫(yī)生將不太可能將癌癥樣本提交給其它商業(yè)實(shí)驗(yàn)室和執(zhí)行類似基因組和分子癌癥分析的醫(yī)院。

       “但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，CMS決策將促進(jìn)其他公司和醫(yī)院通過研究收集證據(jù)以驗(yàn)證其新一代測(cè)序（NGS）測(cè)試并獲得FDA批準(zhǔn)。預(yù)計(jì)幾年之內(nèi)將有六家或更多的公司和醫(yī)療中心獲得FDA批準(zhǔn)提供全面的癌癥測(cè)序和蛋白質(zhì)測(cè)試，” Elaine Schattner說。

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