美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）新指南推薦

       糖尿病患者HbA1c目標(biāo)值為7%~8%

       美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）均表異議

       近日，ACP發(fā)表新指南，推薦大部分非妊娠的成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)值為7%~8%。指南于3月5日在線發(fā)表于《內(nèi)科學(xué)年鑒》（源自Medscape）

       ACP在聲明中指出，ACP對(duì)現(xiàn)有指南背后證據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，相比約8%的目標(biāo)值，藥物治療達(dá)到≤7%的目標(biāo)值并不能減少死亡和大血管并發(fā)癥（如心梗和卒中），卻會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的危害。對(duì)于大部分2型糖尿病患者，達(dá)到HbA1c 7%~8%將會(huì)帶來的長(zhǎng)期獲益與危害（如低血糖、藥物負(fù)擔(dān)和費(fèi)用）的平衡。

       這與大部分現(xiàn)有指南不同，AACE和國(guó)家糖尿病聯(lián)盟指南推薦，大部分糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)為≤ 6.5%，ADA和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)推薦的目標(biāo)值為<7%。

       指南四項(xiàng)聲明

       聲明1：臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡藥物治療的獲益與危害、患者偏好、患者總體健康狀況、預(yù)期壽命、治療負(fù)擔(dān)以及護(hù)理費(fèi)用，個(gè)體化設(shè)置2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)值。

       聲明2：對(duì)于大部分2型糖尿病患者，臨床醫(yī)生的目標(biāo)應(yīng)該是達(dá)到HbA1c 7%~8%。

       ADA指出，個(gè)體化設(shè)定目標(biāo)值是關(guān)鍵因素，但ACP新指南將大部分2型糖尿病患者的目標(biāo)值設(shè)為7%~8%，將給可能安全獲益于具有循證證據(jù)的較低目標(biāo)值的患者帶來潛在危害。

       AACE表示，這是絕對(duì)錯(cuò)誤和倒退的。其非常驚訝于這種嚴(yán)重忽視數(shù)據(jù)和證據(jù)的行為。沒有證據(jù)支持在大部分糖尿病患者管理中設(shè)定較高的目標(biāo)值，而有充足的證據(jù)顯示較低的HbA1c更佳。

       聲明3：臨床醫(yī)生應(yīng)考慮對(duì)達(dá)到HbA1c水平<6.5％的2型糖尿病患者進(jìn)行去強(qiáng)化藥物治療。

       這與2018年ADA診療標(biāo)準(zhǔn)不同。ADA表示，如果能夠達(dá)到個(gè)體化目標(biāo)值，推薦強(qiáng)化或簡(jiǎn)化復(fù)雜的治療方案，以降低老年人的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。但任何去強(qiáng)化都應(yīng)基于低血糖發(fā)生等因素，而非一個(gè)數(shù)值。

       AACE指出，對(duì)達(dá)標(biāo)的患者減少藥物治療實(shí)在是不夠明智。一旦停藥，患者將失去血糖控制。

       聲明4：對(duì)于因年老（≥80歲）、居住在療養(yǎng)院或伴有慢性?。ㄈ绨V呆、癌癥、終末期腎病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或慢性心衰）而預(yù)期壽命少于10年的2型糖尿病患者，臨床醫(yī)生治療的目的應(yīng)該是盡量減少高血糖相關(guān)癥狀而非達(dá)到HbA1c目標(biāo)值，因?yàn)檫@對(duì)該人群而言危害大于獲益。

       ADA表示，雖然該推薦與ADA的終末期推薦一致，但ADA不同意這廣泛適用于所有≥80歲、居住在療養(yǎng)院或伴有慢性病的預(yù)期壽命受限患者。應(yīng)對(duì)具體病例進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。

       AACE則表示，對(duì)于病危、患有癌癥、預(yù)期壽命短的患者，與使用HbA1c相比，僅關(guān)注血糖可能更有意義。將血糖保持在，比如100~250 mg/dl（也可能是80 ~ 300 mg/dl），將確保不會(huì)發(fā)生低血糖或高血糖癥狀（如多飲或多尿）。

       糖尿病前期患者

       心血管病和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)升高

       美國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大量糖尿病前期患者具有較高的心血管病和慢性腎 臟病風(fēng)險(xiǎn)。（Lancet Diabetes Endo. 2月28日在線版）

       研究采用1988-2014年美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入27 972人。

       結(jié)果顯示，2011-2014年，在糖尿病前期患者中，伴有高血壓、血脂異常、吸煙、蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過率降低的比例分別為36.6%、51.2%、24.3%、7.7%和4.6%，10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為5%~7%。

       相比1988-1994年，2011-2014年，糖尿病前期患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（9.7個(gè)百分點(diǎn)），血脂異常無改變，吸煙率下降（6.4個(gè)百分點(diǎn)）。

       此外，接受降壓、降脂治療的患者分別增加27.2個(gè)百分點(diǎn)和33.6個(gè)百分點(diǎn)；血壓和血脂達(dá)標(biāo)的患者分別增加36.2個(gè)百分點(diǎn)和31.8個(gè)百分點(diǎn)。

       雖然心血管風(fēng)險(xiǎn)有所下降，但蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過率降低、心梗和卒中的患病率無變化。

       相比糖尿病前期，在這25年中，診斷糖尿病的患者的心血管和腎 臟風(fēng)險(xiǎn)管理（除吸煙外）有較大改善。

       研究者認(rèn)為，識(shí)別糖尿病前期患者可能有助于增加降低心血管和腎 臟風(fēng)險(xiǎn)的幾率。

       2015-2030年：

       全球糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至少增61%

       近日，一項(xiàng)全球成人糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究發(fā)現(xiàn)，2015-2030年，即使達(dá)到降低糖尿病患病率和死亡率的國(guó)際目標(biāo)，全球糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也將至少增加61%。（Diabetes Care. 2月23日在線版）

       研究者利用流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，對(duì)180個(gè)國(guó)家和地區(qū)的糖尿病負(fù)擔(dān)和GDP進(jìn)行了模擬，并設(shè)定了三種場(chǎng)景：糖尿病患病率及死亡率僅隨城市化及老齡化而增加（基線情景）；與先前的趨勢(shì)一致（過去趨勢(shì)情景）；達(dá)到糖尿病死亡減少1/3的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和旨在2025年前停止糖尿病患病率增長(zhǎng)的WHO預(yù)防和控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃（2013-2020）（目標(biāo)情景）。

       分析發(fā)現(xiàn)，在這三種情景下，全球糖尿病患病率將從2015年的8.8%，分別增至2030年的10.0%、11.8%和9.8%；而全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將從2015年的1.3萬億美元，分別增至2030年的2.2萬億美元、2.5萬億美元和2.1萬億美元。

       不過，全球糖尿病負(fù)擔(dān)占GDP的比例僅前兩種情景有所增加，分別從2015年的1.8%增至2030年的1.9%和2.2%，第三種情景則維持1.8%。

       總糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的額外醫(yī)療保健支出（直接成本）和停止生產(chǎn)的價(jià)值（間接成本）。

       《柳葉刀》子刊研究稱：

       糖尿病或分5種類型而非2種

       傳統(tǒng)上，糖尿病被分為1型和2型糖尿病。近日，北歐學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同的生理學(xué)和遺傳學(xué)特征，成人糖尿病或應(yīng)分為5種類型。研究者稱，該分型為糖尿病精準(zhǔn)治療又往前邁了一大步。（Lancet Diabetes Endocrinol. 3月1日在線版）

       這5種類型包括3種相對(duì)嚴(yán)重和2種相對(duì)較輕的，其中1種和目前的1型糖尿病相一致，另外4種為2型糖尿病的亞型。研究結(jié)果基于瑞典和芬蘭5個(gè)隊(duì)列研究中近15 000名患者的數(shù)據(jù)分析。

       來源：①糖尿病患者HbA1c目標(biāo)值為7%~8%②糖尿病前期患者 心血管病和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)升高③全球糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至少增61%④糖尿病或分5種類型而非2種，[539].醫(yī)師報(bào),2018-3-8（5）

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