“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。全國(guó)范圍內(nèi)試行兩票制一年后，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)發(fā)生著大量的并購(gòu)。這是一場(chǎng)圍繞價(jià)格展開的價(jià)值鏈重組，同時(shí)這也是一場(chǎng)借著制度改革在醫(yī)藥流通鏈上發(fā)生的利益大博弈。

       醫(yī)藥流通企業(yè)并購(gòu)潮背后是相關(guān)方試圖抓住的兩個(gè)盈利口，醫(yī)療器械和處方外流。正如國(guó)藥控股公開宣稱的那樣，這是一場(chǎng)圍繞價(jià)格展開的價(jià)值鏈重組。同時(shí)證券時(shí)報(bào)記者關(guān)注到，這也是一場(chǎng)借著制度改革在醫(yī)藥流通鏈上發(fā)生的利益大博弈。

       2017年底，幾百家醫(yī)藥配送商、代理商、藥企、醫(yī)院管理人員聚在重慶的一場(chǎng)醫(yī)藥峰會(huì)上，探討兩票制試行一年來給行業(yè)帶來的影響，以及他們未來的出路。商業(yè)公司們（一般指配送商和代理商）試圖向監(jiān)管層傳達(dá)，為商業(yè)留下合理的盈利空間；而來自工信部、衛(wèi)計(jì)委、商務(wù)部的官員們甩出一串中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)盈利頗豐的數(shù)據(jù)，明里暗里告訴行業(yè)，“兩票制”不可能半途而廢。

       國(guó)藥控股、南京醫(yī)藥這些龍頭國(guó)企，早就明確了圍繞政府決策借機(jī)轉(zhuǎn)型的心意。南京醫(yī)藥稱，一定要順勢(shì)而為，兩票制對(duì)大的醫(yī)藥流通企業(yè)絕對(duì)是積極作用，是個(gè)調(diào)整轉(zhuǎn)型的機(jī)會(huì)，企業(yè)不能再僅僅守住流通，一定要圍繞醫(yī)改做一些創(chuàng)新和布局，否則路會(huì)越走越窄。

       從這些大企業(yè)的角度來說，兩票制的推行確認(rèn)無疑。但是，在由誰選擇配送商的問題上還有爭(zhēng)議。商業(yè)公司認(rèn)為，有些地方由醫(yī)院來選配送商是不合理的，應(yīng)該由生產(chǎn)企業(yè)來選擇配送商，或者說政府列出配送企業(yè)清單，生產(chǎn)企業(yè)可以從配送企業(yè)清單庫里選擇。

       行業(yè)認(rèn)為，全國(guó)范圍內(nèi)藥品兩票制的執(zhí)行情況比較樂觀，不少省份已經(jīng)開始推進(jìn)醫(yī)療器械的兩票制，但要考慮更為復(fù)雜的因素。

       并購(gòu)活動(dòng)不盡稱心

       2017年1月9日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》，宣告全國(guó)“兩票制”的開始。在這份《意見》里，“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。其意義在于，規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價(jià)、凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理。

       全國(guó)范圍內(nèi)試行兩票制一年后，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)發(fā)生著大量的并購(gòu)。中國(guó)的醫(yī)藥流通行業(yè)從來就是一個(gè)封閉復(fù)雜的區(qū)域，上游連著生產(chǎn)企業(yè)，下游連著醫(yī)院，中間是一萬三千多家大大小小數(shù)不清的代理商和配送商。小散亂是這個(gè)行業(yè)的特征，根據(jù)一些行業(yè)觀點(diǎn)，“兩票制”將會(huì)把流通環(huán)節(jié)整治到3000家左右。流通環(huán)節(jié)的商業(yè)公司大合并，成為中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的一個(gè)特色。而在海外并購(gòu)中，通常是這個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的上下游合并。

       流通企業(yè)分為代理商和配送商。游走于各大醫(yī)院和病房的醫(yī)藥代表來自代理商，通過人情、人脈走入醫(yī)院的是代理商，體量規(guī)模不夠大的是代理商。而A股申萬三級(jí)行業(yè)劃分下的27家醫(yī)藥商業(yè)上市企業(yè)，多數(shù)是配送商，他們有健全的物流配送體系，或許也有一些代理服務(wù)。在供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)里，代理商和配送商有時(shí)候是上下游對(duì)接關(guān)系，有時(shí)候是平行關(guān)系。并購(gòu)，一般是配送商并掉代理商。

       業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，國(guó)家的意圖的確是推動(dòng)流通行業(yè)的大合并。其原因在于，不論對(duì)藥品還是耗材的定價(jià)，發(fā)改委都不是拍腦袋決策，而是要綜合考慮底層藥價(jià)的情況，制定一個(gè)合理的價(jià)格。從前流通環(huán)節(jié)太多，代理商和配送商太多，每家出一個(gè)價(jià)格，招標(biāo)價(jià)容易受到“市場(chǎng)綁架”。

       某藥企高管Y說，單從醫(yī)療器械而言，目前即使在同一個(gè)省，大多數(shù)情況下價(jià)格也是不統(tǒng)一的。醫(yī)療器械價(jià)格不透明，醫(yī)院到底賣多少錢，大部分人并不清楚。上海某三甲醫(yī)院管理研究中心Q主任說，不同器械打包組配的方式不一樣，同一個(gè)器械價(jià)格相差1倍也是合理的。

       兩票制限定了流通次數(shù)，同時(shí)一些省份又規(guī)定了醫(yī)院可選擇的流通企業(yè)數(shù)量。決策者的意圖很明顯，不想看到那么多的流通企業(yè)和那么多的價(jià)格，另外，長(zhǎng)久以來存在于行業(yè)里的洗票、過票導(dǎo)致醫(yī)療用品價(jià)格虛高的操作，將隨著商業(yè)公司規(guī)模的變大而更難操作。決策者顯然希望流通環(huán)節(jié)能更加有序。

       但并購(gòu)也遇到了一些麻煩。

       盡管中小代理商有醫(yī)院熟人關(guān)系，但其中一些公司存在過大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，大企業(yè)在并購(gòu)過程中會(huì)選擇保留一部分、剝離一部分，甚至對(duì)人員也會(huì)實(shí)行重新應(yīng)聘再上崗，這是被并購(gòu)的企業(yè)不想看到的。而且如同所有的并購(gòu)一樣，并購(gòu)后的文化、管理等方面是個(gè)問題。“一般情況下我們會(huì)掌握控股權(quán)，派總經(jīng)理過去，但有時(shí)候也會(huì)照顧標(biāo)的公司需求。”一家地方流通國(guó)企高管Z說。

       另外，最講究合規(guī)性的國(guó)企，在并購(gòu)過程中會(huì)碰到審批時(shí)間過長(zhǎng)、溢價(jià)能力不足等問題，這已經(jīng)造成了部分好的標(biāo)的資產(chǎn)被民企搶走的情況，有時(shí)候自建子公司覆蓋市場(chǎng)盲點(diǎn)比并購(gòu)來得更容易。

       誰選配送商：

       事小影響大

       這是一位醫(yī)藥分析師同樣遇到的問題，他的客戶問他，該由誰來選配送商，選擇的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

       在行業(yè)看來，長(zhǎng)期以來，配送商都處于供應(yīng)鏈的弱勢(shì)地位，向上缺乏對(duì)生產(chǎn)商的議價(jià)能力，向下缺乏對(duì)醫(yī)院的議價(jià)能力。暴利的不是配送商，他們賺取的本就是中間配送環(huán)節(jié)微薄的利潤(rùn)。

       行業(yè)內(nèi)的人會(huì)說，配送商經(jīng)常在供應(yīng)鏈里受到“夾板氣”。在生產(chǎn)商、流通商、醫(yī)院這個(gè)供應(yīng)鏈體系里，最強(qiáng)勢(shì)的是醫(yī)院，然后是有強(qiáng)勢(shì)競(jìng)爭(zhēng)品種的生產(chǎn)商。“強(qiáng)勢(shì)的生產(chǎn)商會(huì)要求貨到付款，簽長(zhǎng)期協(xié)議可能也就是3個(gè)月的回款期，但是流通商賣給醫(yī)院，可能會(huì)有9個(gè)月的回款期，這樣的墊資行為讓商業(yè)公司現(xiàn)金流壓力很大，規(guī)模越大，財(cái)務(wù)費(fèi)用壓力越大，這也是行業(yè)小公司比較多的原因之一。” 上述藥企高管Y說。

       兩票制之外，整個(gè)醫(yī)療體系同時(shí)承受著其他制度改革。從前醫(yī)院自負(fù)盈虧，隨著“零加成”和“嚴(yán)控藥占比”的醫(yī)改措施推進(jìn)，醫(yī)院營(yíng)收能力被大大挫傷。“但是醫(yī)院需要錢去投入設(shè)備、人才以及日常運(yùn)營(yíng)，藥房這塊利潤(rùn)受損失，他必須要從其他渠道把利潤(rùn)補(bǔ)回來。”Y說。

       選配送商，憑什么選你？

       從前的醫(yī)藥流通過程中，醫(yī)藥代理的存在就是因?yàn)樵卺t(yī)院有所謂的“人脈”，所以由代理商來行使灰色交易，并且從中攫取利潤(rùn)?，F(xiàn)在如果按照陜西省的制度來看，由醫(yī)院選擇配送商，那么仍然打不破這層“關(guān)系”之下的利益鏈。

       而對(duì)于被選中的配送商來說，則要去對(duì)接盡可能多的醫(yī)藥、器械生產(chǎn)企業(yè)，不僅要投入成本鋪好渠道，也要投入成本覆蓋產(chǎn)品業(yè)務(wù)。

       但由藥企來選擇配送商就不一樣。醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院藥品和耗材的限制，正在還原中國(guó)醫(yī)療行業(yè)對(duì)藥品和器械的真實(shí)需求，如果醫(yī)院被動(dòng)接受這些配送商的送貨，原來由醫(yī)院主導(dǎo)的利益鏈可以一定程度上受到?jīng)_擊。上述藥企高管Y認(rèn)為，醫(yī)院跟原有的配送商或代理商已經(jīng)達(dá)成了灰色交易的默契，由藥企選出來的配送商，未必會(huì)與醫(yī)院達(dá)成原有的條件。

       一家醫(yī)院的Q主任說，“讓企業(yè)選萬一壟斷了怎么辦，我們醫(yī)院這兩年都在虧損，選了渠道他們就更要傷醫(yī)院利潤(rùn)了，最妥協(xié)的辦法是企業(yè)和醫(yī)院一起做一個(gè)名錄庫。”

       這是一場(chǎng)對(duì)行業(yè)地位的重新角逐，商業(yè)公司長(zhǎng)期以來就希望能夠掌控渠道來提升議價(jià)能力。藥企高管Y說，正好讓國(guó)家和醫(yī)院減少不合理的醫(yī)療服務(wù)開支。

       沒渠道無“春天”

       現(xiàn)在，一些兩票制沒有規(guī)定誰選配送企業(yè)的省份，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)開始主動(dòng)出擊去尋找合作的配送商。

       配送商要跟醫(yī)院合作，醫(yī)院也要為商業(yè)公司提供外部配送以外的業(yè)務(wù)空間。這就是現(xiàn)在一些商業(yè)公司開始在做的，布局醫(yī)院內(nèi)物流，以及為醫(yī)院搭建信息流平臺(tái)等工作。

       信息流平臺(tái)瞄準(zhǔn)的，正是未來的處方外流。隨著對(duì)醫(yī)生開藥限制和耗材限用的推進(jìn)，不少醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了開不出藥的情況。但病人始終需要買藥，因此處方外流被認(rèn)為是行業(yè)必然。

       盡管不少行業(yè)研究人員預(yù)測(cè)零售藥房將迎來“春天”，但業(yè)內(nèi)人士并不都是吹捧。“醫(yī)院不會(huì)對(duì)處方完全喪失控制力。從一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題考慮，處方是醫(yī)院的，如果不保證在指定藥房購(gòu)買，吃出問題來了誰負(fù)責(zé)。”前述藥企高管Y先生說。

       地方流通國(guó)企高管Z說：“什么時(shí)候能實(shí)現(xiàn)真正外流？里面阻力太大了，這直接觸動(dòng)了公立醫(yī)院的利益。比方說醫(yī)院的藥占比要控制到30%以下，它不能設(shè)立藥房，但是它可以跟商業(yè)公司成立合資藥房，持股，繼續(xù)保持利益。另外，商業(yè)公司承接了醫(yī)院的藥店，仍然會(huì)約定好利潤(rùn)返還方式。有些地區(qū)是默認(rèn)的，有些地區(qū)監(jiān)管已經(jīng)介入了，認(rèn)為這是不合理的。”

       行業(yè)人士大都相信，未來處方一定會(huì)外流，所以現(xiàn)在大家都在爭(zhēng)取，但不是每家藥房都能受益。從醫(yī)院里面的藥房開始，純做零售的企業(yè)未必能爭(zhēng)取到，而具有批發(fā)資質(zhì)的企業(yè)，將可能借著與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常關(guān)系維護(hù)和商業(yè)往來密切的優(yōu)勢(shì)爭(zhēng)取到藥房，再交給專業(yè)的零售平臺(tái)運(yùn)營(yíng)。

       Z所在的商業(yè)公司已經(jīng)在為一些醫(yī)院打造處方外流的信息化平臺(tái)，其目的在于，當(dāng)處方真正能夠流出醫(yī)院時(shí)，公司就掌控了供應(yīng)鏈上的話語權(quán)，這些處方可能被傳送到公司自己的零售藥房，也可能被傳送到公司認(rèn)可的其他零售藥房?；蛟S，藥房們也會(huì)在這樣的契機(jī)下成立某個(gè)認(rèn)證聯(lián)盟。

       另外，Z認(rèn)為，零售藥房迎來大發(fā)展還有不少附加條件，現(xiàn)在很難說哪類模式能發(fā)展得特別好，所以公司在探索各種零售模式，包括中醫(yī)坐診、非藥品類產(chǎn)品主導(dǎo)的特色門店等。

       商業(yè)公司希望看到的，是改變長(zhǎng)久以來醫(yī)院處于強(qiáng)勢(shì)，自己處于劣勢(shì)的地位。有分析師認(rèn)為，原有的大型商業(yè)公司不太會(huì)大規(guī)模覆蓋高值耗材。但現(xiàn)實(shí)是，這些公司正在積極布局器械。國(guó)藥控股在2016年6月份專門成立醫(yī)療器械業(yè)務(wù)發(fā)展部來加速布局，在那場(chǎng)重慶的醫(yī)藥大會(huì)中，國(guó)藥控股主持了一場(chǎng)器械分論壇，他們的觀點(diǎn)是，未來醫(yī)藥流通行業(yè)的主戰(zhàn)場(chǎng)會(huì)在醫(yī)療器械領(lǐng)域。

       根據(jù)描述，國(guó)藥控股正在積極布局設(shè)備、高值耗材、低值耗材、檢驗(yàn)試劑等不同醫(yī)療器械領(lǐng)域，其中耗材業(yè)務(wù)比例超過六成。這樣的論壇不僅僅是國(guó)藥控股快速跑馬圈地的“宣講會(huì)”，同時(shí)也在宣揚(yáng)對(duì)器械業(yè)務(wù)的信心。根據(jù)了解，2018年國(guó)藥控股將會(huì)以省為單位主持更多這樣的“宣講會(huì)”。

       相關(guān)分析師認(rèn)為，藥品商業(yè)公司不愿涉足醫(yī)療器械的主要原因有兩個(gè)，第一是藥品兩票制落地后，器械會(huì)快速推進(jìn)；第二是器械的銷售遠(yuǎn)比藥品復(fù)雜，其中的帶金銷售和灰色地帶更多，商業(yè)公司不愿意承擔(dān)這樣的風(fēng)險(xiǎn)。

       舉個(gè)例子，商業(yè)公司將器械買入，必然要想辦法把器械銷售出去，這中間就產(chǎn)生了灰色交易，而且都是沒有發(fā)票的現(xiàn)金交易。這就為商業(yè)公司帶來風(fēng)險(xiǎn)，體量越大，越需要湊足夠的發(fā)票對(duì)沖掉這筆賬款。所以長(zhǎng)期以來，涉及器械流通的都是規(guī)模不大的公司。

       隨著醫(yī)療反腐的深入，慎重的醫(yī)院已經(jīng)開始找更規(guī)范的企業(yè)合作。一家以前不太做醫(yī)療器械的地方藥品流通國(guó)企，目前已經(jīng)接到了一些公立醫(yī)院主動(dòng)伸過來的橄欖枝，希望雙方有器械上的合作。

       據(jù)介紹，商業(yè)公司布局器械的邏輯主要有兩點(diǎn)。第一，雖然中央希望2018年年底前在全國(guó)范圍內(nèi)推行耗材兩票制，但藥品兩票制從開始嘗試到現(xiàn)在，有將近10余年的努力，器械的復(fù)雜程度遠(yuǎn)比藥品更高，國(guó)家還沒有具體的意見，中間仍然能夠預(yù)留一定緩沖期，且很有可能是各省分別采取自己的措施，差異會(huì)比較大；第二，大型商業(yè)公司并不想賺取代理銷售的暴利，只想通過配送產(chǎn)生穩(wěn)定的收入，同時(shí)能夠從醫(yī)療服務(wù)入手，包括為高值耗材提供臨床服務(wù)、質(zhì)檢維修等，而且國(guó)家的政策也在鼓勵(lì)醫(yī)院將這些專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)外包。

       不少商業(yè)公司相信，隨著陽光采購(gòu)和招標(biāo)價(jià)格不斷趨于合理，原有的灰色部分將大大減少，臨床技術(shù)服務(wù)將會(huì)獨(dú)立存在，并以合規(guī)的方式體現(xiàn)價(jià)值，當(dāng)然，其中的利潤(rùn)空間也會(huì)被限定在合理范圍之內(nèi)。在這過程中，部分具有技術(shù)服務(wù)能力的代理商將會(huì)轉(zhuǎn)為服務(wù)商，與大型醫(yī)藥流通企業(yè)共同為醫(yī)院提供綜合供應(yīng)鏈服務(wù)。

       對(duì)商業(yè)公司來說，醫(yī)院對(duì)渠道約束力的降低，才是他們真正的“春天”。